Abordaje diagnóstico por imagen en patología benigna de la vesícula y vías biliares
Los trastornos de la vía biliar afectan a una proporción de la población mundial. Más del 95% de las enfermedades biliares son atribuibles a la colelitiasis. La litiasis biliar se desarrolla cuando el contenido de sales biliares y lecitina en la bilis es insuficiente para mantener el colesterol en disolución. El cólico biliar como la colecistitis son indicativos de cálculos que obstruyen el conducto cístico. El cólico biliar sugiere dolor breve duración (menos de 6 horas), con recuento de leucocitos normal y sin fiebre. El dolor de la colecistitis persiste más tiempo y se puede acompañar de leucocitosis y fiebre.
El ultrasonido es el primer estudio en la evaluación de patología biliar aguda (sensibilidad 83%, especificidad 95%), y es el principal procedimiento de imagen para demostrar la existencia de cálculos. Esta técnica no es invasiva es eficaz y es independiente de la función hepática. Además da imágenes de la vesícula, el árbol biliar, y el parénquima hepático.
El diagnostico por ultrasonido de la litiasis biliar se basa en 3 criterios: 1) los cálculos aparecen en el ultrasonido como imágenes ecogenicas. 2) asociados a sombra acústica. 3) la movilidad de los cálculos libres flotantes puede demostrarse al movilizar al paciente permitiendo con ello una mayor caracterización ultrasonografica. La movilidad se comprueba cambiando al paciente de la posición de supino a la de decúbito lateral izquierdo. El ultrasonido es el procedimiento de imagen inicial debido a que su costo es sustancialmente menor y a la ausencia de radiación.
2. CUERPO
El factor determinante habitual de la colecititis aguda es la alitiasica biliar con impactacion del cálculo en el cístico. Esta inflamación aguda puede ser el primer síntoma, aunque el 75% de los enfermos refieren episodios previos de cólico biliar. En la exploración por ultrasonido el calculo se visualiza como una estructura muy ecogenica, rodeada de liquido (bilis) con una sombra acústica posterior y que se desplaza con los cambios de posición del paciente. Cuando el calculo se moviliza hacia el cístico obstruyéndolo, la vesícula aumenta de tamaño, condicionando el hidrops vesicular. Los falsos negativos se deben a los cálculos que fluctúan entre los 2mm o los situados en el cístico, mientras que los falsos positivos corresponden a lesiones de la pared (pólipos o placas de colesterolosis), imágenes de bilis espesa a al gas duodenal. En caso de duda diagnostica es conveniente repetir la exploración pasada veinticuatro horas, con el paciente en ayunas.
El signo mas constante es la colecistitis aguda es purulenta, desaparece la característica homogeneidad de la bilis (normalmente anecogenica), apareciendo con una ecogenicidad solida o solida- liquida. La perforación de la vesícula se visualiza como bandas hipoecogenicas entre en parénquima hepático y la pared vesicular. Hay que señalar que los signos como Murphy ultrasonografico puede desaparecer cuando se gangrena la pared.
La colecititis aguda alitiasica o bien crónica alitiasica agudizada en el 60% de los casos se puede observar engrosamiento de la pared. El signo de Murphy ultrasonografico es el signo mas especifico de colecistitis aguda, pues corresponde al punto máximo de dolor situado directamente sobre la vesícula.
Dimensiones de la vesícula biliar de tamaño normal mide de 7-11cm de longitud y de 1.5-4cm de diámetro, en ayuno superior a las 6 horas debe alcanzar una dimensión máxima de 7 cm y ello considerando la talla y la complexión del paciente. Ante toda vesícula biliar de dimensiones mayores a los 7 cm debe considerarse la posibilidad de una sobre distensión vesicular que puede representar y orientar hacia un proceso inflamatorio u obstructivo de la vesícula y/o de la vía biliar.
Engrosamiento de la pared vesicular. Un espesor de mas de tres milímetros en una vesícula biliar distendida es anormal y debe buscarse una causa. La anormalidad del espesor de la pared, junto son el signo de Murphy ultrasonografico y la presencia de cálculos biliares en el ultrasonido tienen un valor predictivo del mas del 90%.
Lodo biliar. Suspensión de cristales de colesterol, granulos de bilirrubinato de calcio u otras sales, la cual posee una matriz de mucus vesicular que se forma en la bilis. Se observan ecos de baja longitud y tienen la particularidad de no producir sombra acústica posterior como la que se observa en los cálculos.
Dilatación de la vía biliar. Los conductos intrahepaticos normales no dilatados tienen un diámetro de uno a dos milímetros y no suelen visualizarse. El tamaño del conducto hepático común es un indicar sensible de la presencia de obstrucción biliar. El colédoco normal tiene un diámetro de 4-5mm, mayor a 6 mm indica dilatación.
3. COMENTARIOS
El presente articulo nos da a conocer la importancia de la utilización para el diagnostico de las diferentes patologías de la vesícula y vías biliares, como lo es el ultrasonido, el cual nos permite observar las imágenes detalladas y poder realizar diferentes tipos de procedimiento para el tratamiento de estas enfermedades. Ya que su costo es bajo y se encuentra alcance de las personas.
4. CONCLUSIONES
El ultrasonido continua siendo el método de imagen ideal para la evaluación de la patología vesicular y de la vía biliar, método de oro para el diagnostico de todas las enfermedades biliares. La patología litiasica biliar continua siendo muy común en nuestro país precisando que la metodología de abordaje por imagen debe ser adecuada para brindar atención de calidad.
Artículo escrito por Dr. Celedonio Gómez Muñoz.
