Abordaje diagnóstico por imagen en patología benigna de la vesícula y vías biliares
La litiasis biliar se desarrolla cuando el contenido de sales biliares y lecitina en la bilis es insuficiente para mantener el colesterol en disolución.
Tanto el cólico biliar como la colecistitis son indicativos de cálculos que obstruyen el conducto cístico.
El cólico biliar sugiere dolor de breve duración (menos de 6 h) con recuento de leucocitos normal y sin fiebre. El dolor de la colecistitis persiste más tiempo y se puede acompañar de leucocitosis y fiebre.
Objetivo
Señalar el abordaje diagnóstico por imagen actual en patología benigna de la vesícula y vías biliares.
¿Cuál es el método de imagen con el que debemos evaluar a los pacientes con dolor en el hipocondrio derecho?:
El ultrasonido (US) es el primer estudio en la evaluación de patología biliar aguda (sensibilidad 83%, especificidad 95%)
El diagnóstico por US de la litiasis biliar se basa en 3 criterios:
1) Los cálculos aparecen en el US como imágenes ecogénicas. Los cálculos muy pequeños pueden no dejar sombra acústica. Para detectarlos hay que el transductor de la máxima frecuencia posible que permita visualizar a la vesícula biliar. Además la ganancia debe ser la mínima posible para no enmascarar una sutil sombra acústica,
2) asociados a sombra acústica y
3) la movilidad de los cálculos libres flotantes puede demostrarse al movilizar al paciente de la posición de supino a la de decúbito lateral izquierdo.
Cuanto mayor sea el cálculo, menos probable será que penetre en los conductos cístico o colédoco para provocar obstrucción, de forma que los cálculos más peligrosos son los muy pequeños o la «grava» o «arenilla» – lodo biliar, bilis espesa.
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el árbol biliar que sucede en alrededor del 10% de los pacientes con colelitiasis. El US tiene una exactitud del 60 al 70% para detectar cálculos en el colédoco.
Hallazgos por imagen en patología vesicular aguda no traumática
Es bien conocida la utilidad que tiene el US en el abordaje de patología vesicular aguda. Sin embargo, el hecho de ser dependiente del operador condiciona que en muchas ocasiones el abordaje de tal problemática incluya a la TCMD.
En el estudio de las vías biliares, el US tiene en el caso de obstrucción de la vía biliar un 16-20% de certeza diagnóstica en determinar la causa y el nivel de la obstrucción en el colédoco distal y del 60% en determinar la causa y nivel de la obstrucción en general.
En pacientes con sospecha clínica de litiasis biliar, sin identificación previa por US de coledocolitiasis, el US endoscópico o colangiopancreatorresonancia es el siguiente paso diagnóstico por imagen.
En la exploración por US el cálculo se visualiza como una estructura muy ecogénica, rodeada de líquido (bilis) con una sombra acústica posterior y que se desplaza con los cambios de posición del paciente.5 Cuando el cálculo se moviliza hacia el cístico obstruyéndolo, la vesícula aumenta de tamaño condicionando el hidrops vesicular.
Los falsos negativos se deben a cálculos de tamaño que fluctúan entre los 2 mm o los situados en el cístico, mientras que los falsos positivos corresponden a lesiones de la pared (pólipos o placas de colesterolosis), imágenes de bilis espesa o al gas duodenal.
Cuando la colecistitis aguda es purulenta, desaparece la característica homogeneidad de la bilis (normalmente anecogénica), apareciendo con una ecogenicidad sólida o sólida-líquida.
La perforación de la pared de la vesícula puede originar abscesos pericolecísticos, que se visualizan como bandas hipoecogénicas entre el parénquima hepático y la pared vesicular
La colecistitis aguda alitiásica o bien crónica alitiásica agudizada se manifiesta, desde el punto de vista clínico, de forma similar a la de origen calculoso.
El diagnóstico ecográfico plantea dificultades, ya que sólo en un 60% de los casos se puede observar engrosamiento de la pared.
Engrosamiento de la pared vesicular. Un espesor de > 3 mm en una vesícula biliar distendida es anormal y debe buscarse una causa. La anormalidad del espesor de la pared, junto con el signo de Murphy ultrasonográfico y la presencia de cálculos biliares en el US tienen un valor predictivo de > 90% para colecistitis aguda, que es la causa más común del engrosamiento patológico de la pared
Signo de WES («Wall echo shadow»).18 Se refiere al hecho de que no se identifica la luz vesicular, observándose en la fosa vesicular una sombra acústica que corresponde a un molde calculoso vesicular
Signo de engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno. El engrosamiento aislado de la pared vesicular superior a los 3 mm no es específico si la pared conserva su estructura trilaminar con una banda hipoecoica rodeada de dos líneas hiperecoicas. La presencia de áreas anecogénicas irregulares en la pared vesicular es indicativa de colecistitis.
Lodo biliar. Su detección es esencialmente ultrasonográfica y otros medios de diagnóstico ofrecen resultados negativos.
Característicamente se observan ecos de baja longitud, depositados en la parte más declive de la vesícula biliar y tienen la particularidad de no producir sombra acústica.
Estudios recientes confirman la relación del lodo biliar en casos de pancreatitis idiopática y colecistitis acalculosa.
Dilatación de la vía biliar. El US es el examen de detección indicado cuando se sospecha de trastornos de los conductos biliares.
Los conductos intrahepáticos normales no dilatados tienen un diámetro de 1 a 2 mm y no suelen visualizarse.
El tamaño del conducto hepático común es un indicador sensible de la presencia de obstrucción biliar y es más sensible que en los conductos intrahepáticos para valorar obstrucción biliar temprana o parcial.
Aunque el US es el mejor examen para detectar enfermedades biliares, una vez identificadas éstas, la TC es más eficaz para determinar grado, sitio y causa de obstrucción
Conclusiones
Hoy por hoy el US continúa siendo el método de imagen ideal para la evaluación de la patología vesicular y de la vía biliar; es el método de oro para el diagnóstico de todas las enfermedades biliares.
Artículo escrito por la Dra. Tannia Reyes Batres
