Abordaje diagnóstico por imagen en patología benigna de la vesícula y vías biliares

El ultrasonido es el método de imagen inicial recomendado para la evaluación de pacientes que se presentan con síndrome ictérico o con dolor en el cuadrante superior derecho debido a la capacidad del ultrasonido para evaluar órganos adyacentes y a su capacidad de localizar sitios específicos de dolor abdominal. Es muy sensible para la detección de obstrucción mecánica del árbol biliar y para la identificación de litiasis biliar y en menor porcentaje para la detección de lesiones tumorales obstructivas como el cáncer pancreático y al colangiocarcinoma.
El diagnóstico de colecistitis aguda se confirma ante la presencia de cálculos biliares en una vesícula biliar dolorosa al rastreo por ultrasonido. El diagnóstico se confirma aún más si tiene lodo biliar en su interior y una pared ecogénica engrosada. Si el paciente tiene cálculos pero no tiene dolor vesicular, entonces es factible que presente colecistitis crónica.
Más del 95% de las enfermedades biliares son atribuibles a la colelitiasis.
La litiasis biliar se desarrolla cuando el contenido de sales biliares y lecitina en la bilis es insuficiente para mantener el colesterol en disolución. Los cálculos biliares afectan al 1020% de la población adulta de los países desarrollados.
No obstante, casi todos estos cálculos (> 80%) son silentes y la mayoría de las personas no tiene sintomatología asociada ni otras complicaciones durante decenios.
Tanto el cólico biliar como la colecistitis son indicativos de cálculos que obstruyen el conducto cístico. El cólico biliar sugiere dolor de breve duración (menos de 6 h) con recuento de leucocitos normal y sin fiebre. El dolor de la colecistitis persiste más tiempo y se puede acompañar de leucocitosis y fiebre. El manejo también es diferente, ya que al paciente con cólico biliar se le brinda un manejo médico y aquél con colecistitis requiere ingreso hospitalario.
El diagnóstico por US de la litiasis biliar se basa en 3 criterios:
 Los cálculos aparecen en el ultrasonido como imágenes ecogénicas. Los cálculos muy pequeños pueden no dejar sombra acústica. Para detectarlos hay que usar el transductor de la máxima frecuencia  Asociados a sombra acústica  La movilidad de los cálculos libres flotantes puede demostrarse al movilizar al paciente permitiendo con ello una mayor caracterización ultrasonográfica. La
movilidad se comprueba cambiando al paciente de la posición de supino a la de decúbito lateral izquierdo.

La colecistitis aguda alitiásica se produce en ausencia de cálculos biliares, generalmente en pacientes con enfermedades graves. La mayoría de estos casos se producen en:
 Postoperatorio de una intervención quirúrgica importante, no biliar  Traumatismos graves (accidentes de tráfico, lesiones de guerra)  Quemaduras graves  Insuficiencia multisistémica  Sepsis  Nutrición parenteral  Puerperio
La coledocolitiasis es la presencia de cálculos en el árbol biliar que sucede en alrededor del 10% de los pacientes con colelitiasis. El ultrasonido tiene una exactitud del 60 al 70% para detectar cálculos en el colédoco.
La colangitis es el término aplicado a la infección bacteriana de los conductos biliares. Puede ser consecuencia de cualquier lesión que produzca obstrucción del flujo biliar, pero es más frecuente en la coledocolitiasis.
El ultrasonido es el procedimiento de elección en la diferenciación entre la obstrucción biliar y la enfermedad hepatocelular causantes de síndrome ictérico. El ultrasonido es positiva en alrededor del 95% de los pacientes con vías biliares dilatadas.
La tomografía computada es tan sensible como el ultrasonido en la demostración de la vía biliar dilatada en pacientes con ictericia obstructiva. Sin embargo, el ultrasonido es el procedimiento de imagen inicial debido a que su costo es sustancialmente menor y a la ausencia de radiación.
Los métodos de imagen seccional como la colangiotomografía y/o la tomografía computada multidetectores multifásicas son considerados como las modalidades de elección para la detección de la dilatación intra y/o extra hepática de los conductos biliares y para la localización y determinación de la causa.
La colangiopancreatorresonancia magnética es un método no invasivo que permite obtener imágenes tridimensionales de la vía biliar y de los conductos pancreáticos. La ventaja es la ausencia de contraste en la vía biliar y la no manipulación de dicha vía. Es de gran fiabilidad en los pacientes con colestasis y sospecha de coledocolitiasis o estenosis benigna de la vía biliar. No tiene riesgo de complicaciones.
La colangiopancreatografía retrógrada es un procedimiento que se utiliza para el diagnóstico diferencial de la obstrucción de la vía biliar, sobre todo cuando es distal.
La opacificación percutánea de la vía biliar puede realizarse para detectar una obstrucción proximal a nivel hepatocelular o secundariamente después de una CPRE fallida para localizar la lesión y hacer el diagnóstico diferencial.
Ls sospecha clínica de litiasis biliar sin identificación previa de coledocolitiasis por ultrasonido, se usa para el diagnóstico el ultrasonido endoscópico o la colangiopancreatorresonancia.
Afección aguda, crónica, agudizada. El factor determinante habitual (80-90%) de la colecistitis aguda es la litiasis biliar con impactación del cálculo en el cístico. Esta inflamación aguda puede ser el primer síntoma, aunque el 75% de los enfermos refieren episodios previos de cólico biliar. En la exploración por ultrasonido el cálculo se visualiza como una estructura muy ecogénica, rodeada de líquido (bilis) con una sombra acústica posterior y que se desplaza con los cambios de posición del paciente. Cuando el cálculo se moviliza hacia el cístico obstruyéndolo, la vesícula aumenta de tamaño, condicionando el hidrops vesicular. Los falsos negativos se deben a cálculos de tamaño que fluctúan entre los 2 mm o los situados en el cístico, mientras que los falsos positivos corresponden a lesiones de la pared (pólipos o placas de colesterolosis), imágenes de bilis espesa o al gas duodenal. En caso de duda diagnóstica es conveniente repetir la exploración pasada 24horas, con el paciente en ayunas. El signo más constante en la colecistitis aguda es el dolor que en la zona supravesicular se desencadena con la presión superficial del transductor (signo de «Murphy ultrasonográfico»). Otro hallazgo es el engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno. Cuando la colecistitis aguda es purulenta, desaparece la característica homogeneidad de la bilis, apareciendo con una ecogenicidad sólida o sólida-líquida. Los signos «de imagen» como característicos de la colecistitis pueden no estar presentes e incluso el «Murphy» ultrasonográfico puede desaparecer cuando se gangrena la pared.
La colecistitis aguda alitiásica o bien crónica alitiásica agudizada se manifiesta de forma similar a la de origen calculoso. El diagnóstico ecográfico plantea dificultades, ya que sólo
en un 60% de los casos se puede observar engrosamiento de la pared. La clínica del paciente, junto al hallazgo de un signo de Murphy ultrasonográfico positivo, hacen sospechar, en ausencia de otros signos, esta enfermedad
Signo de Murphy. Es el dolor durante la inspiración profunda cuando el explorador palpa el cuadrante superior derecho; el dolor hace que el paciente detenga la respiración a la mitad de la fase inspiratoria. El signo de Murphy ultrasonográfico es el signo más específico de colecistitis aguda.
Signo de WES («Wall echo shadow») se refiere al hecho de que no se identifica la luz vesicular, observándose en la fosa vesicular una sombra acústica que corresponde a un molde calculoso vesicular.
Signo de engrosamiento de la pared con imagen de doble contorno. El engrosamiento aislado de la pared vesicular superior a los 3 mm no es específico si la pared conserva su estructura trilaminar con una banda hipoecoica rodeada de dos líneas hiperecoicas. La presencia de áreas anecogénicas irregulares en la pared vesicular es indicativa de colecistitis.
Lodo biliar su detección es esencialmente ultrasonográfica. Se observan ecos de baja longitud, depositados en la parte más declive de la vesícula biliar y no produce sombra acústica posterior. Relación en casos de pancreatitis ideopática y colecistitis acalculosa.
En la dilatación de los conductos intrahepáticos se observan estructuras tubulares de baja ecogenicidad paralelas a las ramificaciones de la vena porta, se produce el signo de “demasiados tubos”.
COMENTARIO
En la actualidad el ultrasonido es el método diagnóstico de oro para la evaluación de la patología vesicualr, siendo un método no invasivo y de gran utilidad.
Lo tomografía es mucho más precisa que el ultrasonido sin embargo es más costoso y presenta radiaciones para el paciente, pero no puede detectar cálculos pequeños de colesterol con densidad similar a la bilis lo cual es posible mediante el ultrasonido.
Existe la colangiografía directa, la cual se utiliza cuando mediante la tomografía o el ultrasonido no es posible precisar la localización exacta y la causa de la obstrucción biliar.
A pesar de la existencia y uso del ultrasonido, es muy importante la correlación clínica principalmente en la colecistitis aguda, siendo ésta una de las primeras causas de dolor abdominal agudo y de atención primaria; por lo que es importante conocer la sintomatología y maniobras correspondientes para hacer un buen diagnóstico, con el apoyo posterior del ultrasonido.
Existen otros métodos de diagnóstico los cuales pueden llegar a ser invasivos, tener desventajas e incluso complicaciones como la CPRE. Sin embargo el uso de algún segundo método debido a que el ultrasonido o la tomografía no apoyan el diagnóstico; debe haber una importante comunicación entre el radiólogo y el cirujano para precisar que es lo que esperan encontrar y por lo tanto que procede.
Es de suma importancia el conocer y saber visualizar las características ecográficas que se presentan en las afecciones crónicas agudizadas y no agudizas; además de tener conocimiento de los otros métodos de diagnóstico existentes para una mejor y oportuna atención médica.
Siendo nosotros, los médicos generales, el primer contacto de atención es primordial conocer la clínica para la toma de decisiones.

Artículo escrito por la Dra.  Erika Janette Suarez Velasco

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