Abordaje quirúrgico de nódulos mamarios durante el embarazo

Los nódulos mamarios descubiertos durante el embarazo representan un problema clínico para el obstetra. El primer embarazo a la edad de 30 años o más es un factor para cáncer de mama. El cáncer de mama diagnosticado durante el embarazo en el puerperio o en el primer año posterior al nacimiento se considera asociado al embarazo.

En México, según el Registro Histopatológico de Neoplasias, cada año se diagnostican 11 mil casos nuevos, lo que representa un incremento del 18% en los últimos tres años. Cada año en México mueren cerca de 4000’ mujeres lo cual significa un aumento de 50% en la mortalidad en los últimos días años. La probabilidad de cáncer de mama en una mujer es aproximadamente del 13%.  Las mujeres más jóvenes tienen peor pronóstico, tumores más grandes, receptores negativos, mutaciones BRCA 1 y BRCA 2, así como mayor cantidad de mitosis en fase S y puede asociarse con el embarazo por tratarse de mujeres en edad reproductiva.

Durante el embarazo la mama experimenta una importante hipertrofia celular epitelial, así como una rápida proliferación que altera la relación epitelio- estroma. Los vasos sanguíneos experimentan a su vez, aumento de tamaño y número. Todos estos cambios son en respuesta a un aumento de estradiol, estroma, estriol, progesterona, cortisol, insulina y prolactina. Las altas concentraciones hormonales propias del embarazo estimulan el crecimiento de células malignas en la mama.

Un nódulo no doloroso es la presentación más común de cáncer de mama gestacional, seguida de descarga sanguinolenta por el pezón. Este es un síndrome de eritema, aumento de temperatura local e induración de la mama debido a la embolización tumoral de vasos linfáticos mamarios, se presenta únicamente en el 3% de las embarazadas.

La aspiración con aguja fina de las lesiones intramamarias es la maniobra diagnostica inicial también es de utilidad la biopsia por Trucut.

Los estudios de imagen de la mama son una herramienta diagnóstica en la evaluación de masas palpables mamarias, se prefiere el ultrasonido puede diferenciar entre masas sólidas o quísticas, hasta en 97% de los casos. Cuando se trata de nódulos quísticos de apariencia benigna suele ser suficiente la aspiración y la reevaluación posterior al puerperio. En un nódulo mamario con diagnóstico de cáncer sin metástasis, la mastectomía radical modificada es el tratamiento de elección, ya que la radioterapia implica dosis altas de radiación al feto, por lo que no es recomendado en el embarazo. Para estadios II, o más avanzados, la quimioterapia es la elección de tratamiento, la combinación más utilizada es la ciclofosfamida, adriamicina y 5 fluorouracilo. la quimioterapia debe iniciarse en el tercer trimestre del embarazo.

En el presente estudio se analizaron los resultados de 6 años de experiencia en el tratamiento de nódulos mamarios de mujeres embarazadas, describir el manejo del nódulo mamario en el embarazo en un periodo de seis años y complicaciones asociadas. Se realizó el estudio retrospectivo, descriptivo, se revisaron 20 expedientes clínicos, encontrando que la edad promedio fue de 26.7 +/- 8.28 con límites de 16 a 41 años. La edad gestacional fue de 19.6 semanas. De las 20 pacientes con expediente analizado, solo 5 tuvieron antecedentes heredofamiliares de cáncer de mama. Once pacientes recibieron tratamiento quirúrgico mientras que el resto fue revalorado en el puerperio, de las que se sometieron a tratamiento quirúrgico en 8 casos se encontró diagnostico histopatológico de fibroadenoma mamario y 1 hiperplasia fibroadenomatosa. Solo una paciente se le realizó mastectomía radical modificada en el tercer trimestre del embarazo debido al hallazgo de carcinoma ductal infiltrante en la biopsia por aspiración con aguja fina, la edad de la paciente era de 36 años, con antecedente de tía materna con cáncer de mama, el tamaño del nódulo fue de 3 cm en la mama izquierda.

El cáncer de mama se ha convertido en un serio problema de salud pública en México. Conforme más mujeres retrasen su maternidad a los 30 años o más, la incidencia de cáncer de mama gestacional aumentara progresiva y proporcionalmente.

El ultrasonido es el método de imagen de elección para diferenciar las masas sólidas de las quísticas y para identificar los rasgos de malignidad o benignidad de un nódulo mamario. De estos resultados depende en gran manera el tratamiento de la lesión. Las lesiones quísticas identificadas por ultrasonido deben aspirarse para evaluar su contenido, y se realiza mediante aspiración de un líquido claro citrino es un dato que refleja el origen benigno de la tumoración, así un líquido de aspiración hemático.

Las lesiones con características de benignidad deben reevaluarse durante el puerperio. En caso de diagnosticar cáncer de mama, debe tomarse la decisión de manera conjunta con la paciente acerca del tratamiento óptimo para ofrecer el mejor pronóstico.

Artículo escrito por  la Dra Ana Cortéz

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