Abscesos renales y peri-renales: análisis de 44 casos

Los  abscesos  renales  y perirrenales  son infecciones  que  comprometen  a riñón  y/o el   espacio perinefrítico. Son infrecuentes, letales  mortalidad  del  50%. No existe clínica  característica y se  debe  sospechar  frente  a  síntomas  de  infección urinaria  que no corresponden a  tratamiento adecuado.  En  pacientes  diabéticos y  ancianos   el  diagnóstico  se  retrasa   aumentando  el  riesgo de  mala  evolución , el  diagnóstico  definitivo  se  realiza mediante  imágenes , estos  cuadros  son  más  frecuentes  en  mujeres  predominando  bacterias  gramnegativas  y  deben  a  complicación  de  infecciones  urinarias  asociadas  a  urolitiasis.  Otros  factores  incluyen  diabetes, obstrucción ureteral, reflujo vesico ureteral. Drogas  endovenosas  e  inmunosupresión. La  cirugía  y  el uso  de  antimicrobianos  son los pilares  del tratamiento. El objetivo de  este trabajo  es  describir  la  experiencia  clínica  y  terapéutica  sobre  esta patología  acumulada  durante  11  años.

Pacientes  y métodos

Servicios  clínicos  del  hospital clínico  de la  Universidad  de  Chile  entre los  años  1996 y 2006, se  obtuvo  días  de  estadía, tratamiento  realizado  , médico , drenaje  percutáneo   nefrostomía, se  realizó  seguimiento  hasta  un año  desde la  fecha  de alta  con el fin de  registrar  los  casos  de  recidiva.

En relación  a   las complicaciones, se  agrupó  en  5  categorías: disfunción  renal, disfunción hepática, shock  séptico, nefrectomía y muerte. Se utilizaron pruebas   paramétricas  o no   paramétricas  con un nivel de  significación  p <0,05

Resultados

Se  identificaron 44  casos  la  edad  promedio de los pacientes  49,9  años (rango  6-81) y solo  2  tenían  menos  de  15  años , la  mayoría  mujeres  ( 77,3%) en   los  factores  de  riesgo, uso  de  antimicrobianos  en el ultimo mes (40,9%) diabetes  mellitus  ( 38,6%) litiasis  urinaria (36,4%)  infección  urinaria  previa ( 11,4%) antecedente  de  alguna  cirugía  o  procedimiento  urológico últimos  3  meses  (9,2%)

Características clínicas  y  laboratorio

Los  síntomas  al  ingreso  fueron:  dolor  lumbar (81,8%) fiebre (70,5%) síntomas  urinarios  ( 34,1%)  más  del  75 %  presentó leucocitosis  y  PCR  y más  de la  mitad  ingresa´ con elevación de  ceatinina .

El 72,1%  urocultivo  positivo  para  E, coli  40% Klebsiella  pneumoneae,  Enterobacter sp, Proteus  vulgaris  y   enterococcus  sp,  10%

El informe  de  cultivo  del absceso  en 9  casos  con agentes  de  E, coli   y K, pneumoniae  , en 3  de  estos  casos   hubo  concordancia  con el urocultivo y  agente  indicado en el absceso   asociados  a  E, coli  en  2  pacientes  asociados  a  enterococus  sp,  el tercer  paciente  con positivo  a  Entercoccus  sp,  en  un paciente  se   identificó  S, aureus  en  el  absceso  asociado  a  un cálculo  coraliforme. En tres  pacientes  se  identificó  abscesos  con  cultivos  polimicobianos  dos  de  ellos  con enterococcus  y uno con  E, coli  asociada  a  fusobacterium , en este  caso  la  paciente  presentó sepsis  de  foco  abdominal  por  diverticulitis   un mecanismo de  contiguedad . la  resistencia  para  los  antimicrobianos  destaca la  resistencia  a quinolonas, ampicilina  sufas  , aminoglucósidos  e  incluso nitrofurantoínas  y Cefalosporinas  de  tercera  generación , la principal  ubicación  correspondió a  los  abscesos  renales  (43.2%)  y  en segundo lugar  a la  pionefrosis  ( 25%)  la  tercera  modalidad  a  abscesos  a  abscesos  perirrenales18,2%

El  tratamiento en  base  a  la  ubicación  del  absceso  según tres  condiciones : solo  un antimicrobiano, técnicas  mínimamente  invasoras  o cirugía , la  principal estrategia , uso de  técnicas  mínimamente  invasoras  o  cirugía. La  principal  estrategia  uso  de  técnicas  mínimamente  invasoras  , aseo  quirúrgico , nefrectomía ,  9  de  los  pacientes  fue  sometido  a  tratamiento  correspondiente  a  Cefalosporinas  de  tercera  generación  y quinolonas . 33.75%  recibió tratamiento  combinado, 11,25% monoterapia.

Del  total  de  abscesos  renales  peri-renales  la mayor  parte fue  manejado  con terapia  antimicrobiana  aislada o procedimientos  mínimamente invasores  drenaje  percutáneo   o nefrostomía  68,4% y 62,5% , el  aseo  quirúrgico y la  nefrectomía  utilizados en  1/3  de  los  casos .  se  reportaron  2  fallecimientos  debidos  a la  falla  multiorgánica secundaria  a shock séptico .

La  edad  mayor  a  60  años, diabetes , litiasis  renal, uso previo de  antimicrobianos  no se  asoció al desarrollo de la disfunción hepática  o renal , el tipo de  tratamiento no influyó  en el  desarrollo de estas  complicaciones, los  pacientes  seleccionados  para  nefrostomía tuvieron menor  riesgo de  entrar  a  la  UCI , tuvieron  un promedio de  29  días  de  estadía , los  pacientes  ingresados  a  cuidados  intermedios   con  un promedio de  estadía  de  16,3  días  y los  internados  en  sala  general  11,2  días .  se  estudió la  recidiva  hasta  un año  post  alta de  32  pacientes  se  reportó  recidiva  en  6  casos , dos  de  ellos  el primer mes  fue  observada  en pacientes  con técnicas  mínimamente  invasoras  o  quirúrgicas.

Discusión

El  diagnóstico   de un absceso  renal y   peri-renal se  hace  dificultoso  dada  su  vaga  sintomatología  principalmente  con fiebre,  escalofríos   y dolor  lumbar   el  examen  físico   no  refleja  la  gravedad  de la infección es  importante  la  confirmación  mediante  imágenes   siendo  la  TAC de  elección .

Un  tratamiento efectivo  incluye  el uso de  antimicrobianos  orales y  endovenosos , los  factores  asociados  con  pobre  respuesta  al tratamiento  antmicrobiano  son:  abscesos  de  gran tamaño, uropatía  obstructiva , reflujo vésico  ureteral grave , diabetes  mellitus  , edad  avanzada  e  infecciones  por  microorganismos , el  drenaje  quirúrgico  se  debe  considerar   cuando  no existe una  mejoría  clínica  los  tres  primeros  días  de  tratamiento, en   el caso de  uropatía  obstructiva  se  debe  descomprimir  la  vía  urinaria , la  nefrectomía   se  reserva  para  los  casos  en que  existe  un daño  extenso  y  en pacientes  en quienes  la sobrevida  depende  de un manejo  quirúrgico  agresivo.

Baeza  y cols.  en 1988  incluyó  55  casos  de  abscesos  perirrenales   con predominio  en  sexo  femenino  en la  cuarta  y sexta  década  de a  vida.  Los  síntomas  predominantes fueron dolor, fiebre,  y compromiso  del  estado  general  como patologías  asociadas, litiasis  renal  45 %  y  diabetes  mellitus  21,8%  prieto  y  cols.  en 1985 describieron   predominio  en mujeres   mayores  de  50  años , siendo  el  dolor  y masa palpable  y fiebre los  principales  síntomas.

Los  principales  agentes  aislados   E, coli , Klebsiella sp, Proteus sp, y  S, aureus  como  tratamiento, la  mayor  parte fueron lumbotomía y  drenaje quirúrgico.  Los  microorganismos  se  diseminan  de  forma  ascendente , las  complicaciones  con letalidad  de  4,5% la  disfunción  renal  el shock  séptico  y la  necesidad  de  nefrectomía  en 20% , la  resistencia  de los  agentes  identificados   en esta  serie  es mayor  en porcentaje  a  lo  descrito  en  pacientes  ambulatorios  en  chile,  destacando  la  alta  resistencia   a  ciprofloxacina 40% .  el  cultivo  del  absceso  demuestra patología  polimicrobiana  no  reconocible.

La  asociación  entre nefrostomía y  un  menor  riesgo  de ingreso  a  unidad  de  cuidados  intensivos  no indica  una  mayor  ventaja  del procedimiento sino una  selección de  pacientes  menos  graves .

Resumen:

Los  abscesos  renales  son infrecuentes  pero letales, objetivo: reconocer sus  características  clínicas, diagnóstico y  evolución. Metodología: trabajo  descriptivo-retrospectivo. Resultados : 44 pacientes  con promedio de  edad  de  49,9 años  asociados  algunos  a  diabetes  mellitus 38,6%, litiasis  urinaria  (36,4%)  infección  urinaria  previa (11,4%)  los  microorganismos  mas  frecuentes  fueron  Enterobacteriaceae  ( 44,4%)  y 33,3% de los  cultivos   fueron polimicrobianos , Staphilococcus  aureus , se  identificó infrecuentemente. La estrategia  terapéutica  fue  uso  de  técnicas  mínimamente invasoras  drenaje  percutáneo  o  nefrostomía  50% y luego  quirúrgicas  (nefrectomía o  aseos  quirúrgicos  30%  solo 25%  tratado  exclusivamente  con antibióticos. Los  procedimientos  mínimamente  invasores se  usaron  después  de  2001 , la letalidad  fue  de  4,5% la  nefrectomía  se  aplico  en  9 casos.

Conclusiones: los  abscesos  renales  son causa de morbilidad  mayor  aunque  de  baja  letalidad. Su  estrategia  terapéutica  ha  ido cambiando  en  los  últimos  años   a  favor   de  procedimientos  mínimamente  invasores  como los  drenajes  pecutáneos  y/o endoscópicos.

Comentario:

Los  abscesos  renales  y  perirrenales  son  una  patología  poco  frecuente   pero  cuando  existe   riesgo  de  procesos  infecciosos   debemos  investigar  intencionalmente  la  presencia  de  estos   ya   que  por  su  etiología  infecciosa  puede  haber  diseminación  sistémica   y  riego  de  sepsis   o tratamientos  radicales  como  nefrectomía  empeorando  las  condiciones  de  vida  de  los  pacientes.  Una  vez  detectado  este  y  antes de  llegar  a mayores consecuencias  debe  indicarse  un  tratamiento  antimicrobiano  efectivo    de  acuerdo  a  cultivo  obtenido  de  drenaje  cuando  sea  posible  o  inicio de  tratamiento empírico.

Artículo escrito por la Dra. Patricia Aguilera

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