Adenomiosis: aproximación al diagnóstico y tratamiento

La adenomiosis se caracteriza por la presencia del estroma y glándulas endometriales en el espesor del miometrio. Las causas son desconocidas, la teoría es que este tejido endometrial se origina en  los conductos de Müller.

Se caracteriza por dismenorrea, dispareunia, dolor pélvico y menometrorragia, el diagnóstico de la adenomiosis es difícil dada la inespecificidad de los síntomas, se suele diagnosticar luego de histerectomía sin sospecha previa.

La incidencia no es bien conocida, el diagnóstico es anatomopatológico, se estima que afecta 20% de las mujeres.

Entre los factores de riesgo está la multiparidad, presencia de otros procesos patológicos uterinos como son los leiomiomas, endometriosis y pólipos endometriales.

La patogenia de la adenomiosis no es conocida. Existen dos teorías principales que defienden que la adenomiosis se desarrolla a partir de las invaginaciones endometriales, o bien de novo desde los restos de los conductos mullerianos. Los estrógenos y la progesterona parecen tener un papel importante en la fisiopatología de esta enfermedad. Esta conclusión se desprende de la existencia de respuesta al tratamiento hormonal.

La razón exacta para la hipertrofia/hiperplasia miometrial, localizada alrededor de los focos profundos del endometrio, se desconoce pero podría indicar un intento de controlar la invaginación endometrial del miometrio o simplemente podría representar fascículos de músculo liso desplazados por el endometrio que crece hacia dentro.

La adenomiosis puede presentarse en forma difusa o focal.

Adenomiosis difusa: la más frecuente. El útero presenta grados diversos de aumento de tamaño difuso. Aparecen nidos glandulares que se sitúan profundamente en el miometrio, sobre todo en la pared posterior del útero, el cual presenta un patrón trabecular rodeandolos. En ocasiones la glándulas pueden ser

hemorrágicas con contenido achocolatado o mixto.

Adenomiosis focal, de Cullen o adenomioma: formado por glándulas tejido conectivo y fibras musculares que constituyen un pseudonódulo con entidad propia, constituido por un núcleo central muchas veces necrosado y hemorrágico, que se diferencia de un mioma porque éste presiona el miometrio circundante.

Los síntomas principales que presenta la paciente son hemorragia uterina y dismenorrea intensa. Aproximadamente un tercio de mujeres son asintomáticas. Desafortunadamente, ninguno de estos síntomas (o aún más, de la tríada consistente en metrorragia, dolor y útero agrandado) no se considera patognomónico para la adenomiosis.

En la exploración física se encontrará el útero aumentado de tamaño generalmente correspondiente a 12 semanas de embarazo, en mujeres multípara entre los 40 y 50 años.

La histerosalpingografia no se utiliza para el diagnóstico.

La ecografía abdominal no se considera como un buen método diagnóstico de la adenomiosis.

La ecografía transvaginal tiene una sensibilidad del 83% y especificidad de 85%.

Las características ecográficas sugestivas, útero globoso contorno liso, interfase endometrio-miometrio poco definida, estriaciones lineales ecogénicas subendometriales, asimetría en entre la pared miometrial anterior y posterior, quistes miometriales y ecogenicidad miometrial heterogénea.

Resonancia magnética nuclear, esta técnica es considerada, hasta el momento actual como la mejor técnica de imagen para la adenomiosis. La utilidad de la RMN se basa, no sólo en su capacidad para diagnosticar la adenomiosis, sino también para evaluar la eficacia del tratamiento hormonal.

Entre las diferentes formas de presentación de adenomiosis, encontramos.

  • Adenomioma: es una forma localizada y bien definida, pero en ocasiones difícilmente distinguible de los leiomiomas.
  • Pólipo adenomiomatoso, ó adenomioma polipoideo: se presenta como una masa polipoide sésil ó pedunculada en la parte baja del endometrio ó en el endocérvix. Representa aproximadamente el 2% de todos los pólipos endometriales (14), y típicamente afecta a mujeres premenopáusicas con sangrado anormal.
  • Quistes adenomióticos: es una variante rara de adenomiosis caracterizada por la presencia de quistes grandes hemorrágicos que se presentan como resultado de un sangrado menstrual abundante del tejido endometrial ectópico.

A través del diagnóstico por imagen, en referencia a la RMN debemos hacer un diagnóstico diferencial con:

– La contracción miometrial fisiológica

– Endometriosis

– Leiomiomas

– Sarcomas uterinos

– Tumoraciones uterinas secundarias (procesos metastáticos)

Biopsia endometrial profunda: no se considera en la actualidad por la escasa sensibilidad.

La histerectomía no se recomienda como método diagnóstico pero sí útil en el tratamiento  de metrorragias, a veces se encuentra como hallazgo casual.

En lo referente a las distintas causas de dismenorrea, debemos tener en cuenta:

  1. Origen ginecológico: endometriosis, adenomiosis, quistes ováricos, adherencias pélvicas, enfermedad pélvica inflamatoria, malformaciones congénitas.
  2. Origen no ginecológico: síndrome de intestino irritable, desórdenes psicológicos, colitis ulcerosa, enf. Crohn.

El tratamiento médico no tiene buen resultado, de todos el mejor parece ser el DIU de LNG, a los seis meses de su uso la mayor parte de los pacientes presenta oligomenorrea. Los anticonceptivos orales pueden ser útiles en el tratamiento de la metrorragia y dismenorrea.

El tratamiento quirúrgico conservador ha sido efectivo en pocos pacientes, la ablación endometrial mostró ser eficaz para el control del sangrado, pero posteriormente estas pacientes fueron sometidas a histerectomía.

La profundidad de la adenomiosis está relacionada con el éxito de este tratamiento.

Otros tratamientos conservadores son la electrocoagulación miometral laparoscópica y la escisión de adenomiosis limitado a los casos en que la extensión de la adenomiosis se puede definir previamente.

Hay otros tratamientos en estudio como la embolización de la arteria uterina y la aplicación de ultrasonidos focalizados guiados por RMN.

El único tratamiento definitivo para la adenomiosis es la histerectomía conservando o no los ovarios.

Comentario:

La adenomiosis sugiere ser un problema serio para las mujeres en edad fértil, el diagnóstico es tardío por la sintomatología inespecífica, el diagnóstico ecografía sugiere la patología pero la confirmación es histopatológica, generalmente diagnosticado luego de la histerectomía, si se logra hacer el diagnóstico previo los tratamientos médicos y quirúrgicos conservadores no son muy prometedores.