Afecciones pancreáticas diagnóstico por imagen de las y su correlación clínico-patológica en el Hospital San José

Las afecciones pancreáticas son múltiples y variadas generalmente se reflejan con dolor en mesogastrio y pueden ser consecutivas a litiasis vesicular, el alcoholismo o puede ser asociadas a cirrosis y lesiones traumáticas así como procesos Inflamatorios; con aumento de volumen del páncreas, con presencia de colecciones líquidas por abscesos, quistes simples y complicados, hasta lesiones tumorales quísticas como los quistoadenomas con lesiones sólidas como los subordinó más y el adenocarcinoma entre otros.

Las afecciones pancreáticas son múltiples y variadas generalmente se reflejan con dolor en mesogastrio y pueden ser consecutivas a litiasis vesicular, el alcoholismo o puede ser asociadas a cirrosis y lesiones traumáticas así como procesos Inflamatorios; con aumento de volumen del páncreas, con presencia de colecciones líquidas por abscesos, quistes simples y complicados, hasta lesiones tumorales quísticas como los quistoadenomas con lesiones sólidas como los subordinó más y el adenocarcinoma entre otros.
Material y métodos

Se revisó 261 expedientes de pacientes internados en el Hospital San José Tec de Monterrey de 1995 a 2005 con el diagnóstico establecido de afección pancreática de los cuales se realizaron parámetros clínicos, hallazgos de laboratorio, así como resultados de los diferentes métodos de imagen.
Resultados
De 261 pacientes: 150 Fueron del sexo masculino y 111 del femenino, las edades oscilaron entre 1 y 84 años. Las afecciones fueron más frecuentes entre la 3ª y 7ª décadas de la vida, con diferentes diagnósticos que incluyen inflamación de diferente etiología y evolución, pudiendo ser de origen biliar, con complicaciones como hemorragia o abscesos, con presencia de fístulas a otros órganos, así como presentación de diversas neoplasias que incluyeron quistoadenomas, adenocarcinoma y carcinomas ductales, entre otros. Destaca los casos observados con: pancreatitis aguda en hombres con 99 respecto a 69 casos de mujeres; asociadas a colecistolitiasis y a coledocolitiasis.

Entre otros síntomas más frecuentes se encuentran con abdominal en epigastrio referido hacia el hipocondrio derecho en ocasiones más específico del tipo penetrante hacia la región lumbar, nauseas, vómitos, fiebre de diferentes intensidades, Dolor en mesogastrio (e incluso en hipogastrio) con datos de resistencia muscular por cuadros de irritación peritoneal en algunos casos de pancreatitis complicada con perforación y absceso pancreático. Algunos con manejo alternativo de drenaje percutáneo por medio de radiología intervencionista.
A 166 pacientes se les solicitan estudios de ultrasonido y tomografía computada. De este grupo en 70 pacientes se observó el diagnóstico de enfermedad pancreática por medio de ultrasonido e incluyo; algunos tumores, pancreatitis, abscesos y quistes pancreáticos.
De los ultrasonidos realizados a estos pacientes en 16 se identificaron lesiones con aspecto quístico, que incluya los diagnósticos de quistes pancreáticos simples, pseudo quistes pospancreatitis y pancreatitis hemorrágica, abscesos, carcinoma quístico en la cabeza del páncreas, adenocarcinoma y quistoadenocarcinoma.

A los pacientes con afección tumoral se identificaron lesiones sólidas con diagnósticos que incluyen al adenocarcinoma, al carcinoma de la cabeza del páncreas y, en el cuerpo, carcinoma de los conductos abscesos en formación.
Según la clasificación de Baltasar, de 167 pacientes 75 tuvieron grados 0-1 (Ay B) Con cambios inflamatorios mínimos, 35 pacientes tuvieron grados II (C) y disminución de la densidad pancreática. En 25 dos pacientes se detectó pancreatitis grado III (D) Con alguna colección intra y extrapancreática con tamaños entre 10 y 25mm; entre éstas 8 pacientes presentaron imagen de pseudoquiste.

En 32 pacientes se le diagnosticó pancreatitis grado IV con grandes colecciones intrapancreáticas, en la cavidad abdominal hacia la corredera izquierda principalmente; en 10 de estos pacientes se presentaron, además, colecciones extendiéndose hacia la corredera parietocólicas derecha e izquierda con presencia de abscesos; se efectuó drenaje con colocación de catéter percutánea llegado por tomografía computada.
La estancia hospitalaria de los pacientes con categoría I a II  fue, en promedio, 4 días; mientras que los de grado III a IV vario de 7 hasta 21 días (10 a 15 días con manejo de catéter de drenaje percutáneo).
Discusión

Pancreatitis aguda y sus complicaciones

La pancreatitis es un proceso complejo, resulta la inflamación del páncreas y los tejidos peripatético severidad grave. Puede presentarse con alteraciones morfológicas y funcionales, edema e involución con regreso a la normalidad de 3 a 5 días con tratamiento médico. En algunos casos se presentan como pancreatitis hemorrágica, necrosante, aguda, con exudado y destrucción del tejido con complicaciones de pseudoquistes, colecciones y abscesos.
El diagnóstico por ultrasonido suele verse limitado por la presencia de gas intestinal pero la glándula puede mostrar crecimiento focal o difuso, anormalidad en sus contornos, disminución del ecogenicidad y quistes o colecciones. Dichas colecciones y pseudo quistes son generalmente anecoicos, con mínimos ecos internos y transmisión del sonido a través de ellos, lo que facilita el diagnóstico de las lesiones quísticas.
Los pseudoquistes pueden contener material hemático, tejido necrótico y pueden verse con ecogenicidad en su interior. El absceso pancreático puede identificarse por su pared gruesa, con alteraciones en la ecogenicidad y brillantes de vida al aire en su interior. El ultrasonido tiene la ventaja de poder determinar las presencias de litiasis vesicular o coledocolitiasis, que puede ser la causa obstructiva y producir pancreatitis.

La tomografía computada permite evaluar el proceso inflamatorio peripatético, el grado de la pancreatitis así como y determinar la extensión de las colecciones; el porcentaje de tejido necrótico así correlacionar morbilidad y mortalidad.

 

Neoplasias del páncreas
Adenocarcinoma ductal

Es la neoplasia más frecuente en el páncreas. Es el 9º tumor más frecuente del organismo y el 5º como causa de muerte de origen aplásico. El pico de incidencia es la 7ª década de la vida pero puede presentarse en personas menores de 40 años. Se relaciona con el tabaquismo, diabetes alcoholismo etcétera. El cuadro clínico es el dolor de epigastrio, con irradiación a la espalda, pérdida del apetito, fatiga, náuseas, vómito, diabetes Entre 25 y 50% de los casos cuando la tumoración se presenta principalmente en la cola del páncreas. Además puede haber ictericia hepatomegalia vesícula palpable y ectasia biliar. Por crecimiento tumoral en la región de la cabeza del páncreas; también en estos casos se asocia con trastornos hematológicos y sangre oculta heces.
En los estudios de laboratorios observa el incremento de fosfatasa alcalina, de las bilirrubinas y alfa-glutamiltransferasa; moderado incremento en la aspartato aminotransferasa y en la deshidrogenasa láctica. Los marcadores tumorales incluyen el antígeno carbohidrato 19-9, el antígeno carcinoembrionario ACE y al CA50, siendo el más específico el CA 19-9.
Con el ultrasonido pueden identificarse zonas localizadas inflamación pancreática como áreas focales o difusas de aumento de volumen, la mayoría se identifica como lesiones hipoecoicas. En tumores mayores de 3cm pueden presentarse zonas en forma de parches de ecogenicidad heterogénea y, en tumores mayores de 5cm, también puede ser un patrón hiperecogénico localizado raramente son totalmente ecogénicos.

Cuando se presenta con lesiones centrales hipoecoica éstas pueden corresponder a zonas de necrosis y a otras variantes del carcinoma pancreático, linfoma y metástasis pancreáticas. Cuando la tumoración se localiza en la cabeza del páncreas pueden identificarse dilatación del conducto de Wirsung cuando está dilatado más de 3 mm. Debe sospecharse tumoración aún cuando no se identifica una zona específica de alteración en la ecogenicidad o en el tamaño de la cabeza del páncreas, también se identifica dilatación de las vias biliares que afecta al drenaje del colédoco.
Con los recientes avances de la ultrasonografía con Doppler color se puede determinar la invasión de las estructuras vasculares, incluso determinar el diagnóstico de resecabilidad tumoral entre el 84 y 87%.
Quistoadenoma mucinosos

Se manifiesta por dilatación de los conductos pancreáticas principales por hipersecreción de mucina. Afecta predominantemente la porción cefálica del páncreas y tiene baja tendencia a la infiltración.
El carcinoma hipersecretor mucinosos limitado a los conductos puede parecer como lesión plana o pólipo, confinada al conducto pancreático principal o sus ramas, por lo que se divide en: tumor que afecta el conducto principal, que afecta a alguna rama o de tipo combinado. Al ultrasonido y la tomografía se presentan como una lesión con zonas de baja ecogenicidad que revela el alto contenido de mucina. Además, por ultrasonido puede identificarse la dilatación de los conductos biliares llenos de mucina con diferentes grados de ecogenicidad en su interior.
Por ultrasonido se puede identificar como lesión redonda u ovoide, de paredes lisas con contenido hipoecoico y con tendencia al líquido. Puede identificarse el engrosamiento de los septos o tabiques y lesiones papilares sólidas en su interior. El Doppler color muestra vascularidad no formativa en dichas lesiones papilares y pueden identificarse calcificaciones en su pared.
Otros tumores quísticos pueden presentarse como lesiones denominadas quistoadenomas o quistoadenocarcima mucinoso, ductoectasico, más frecuente en mujeres y la localización en el gancho del páncreas otras variedades incluyen:

  • Carcinoma de acino pancreático (tumor exocrino de los acinos pancreáticos)
  • Pancreatoblastoma (carcinoma pancreático infantil, tumor exocrino de origen indeterminado).
  • Neoplasia epitelial sólida quística.
  • Tumores de células gigantes de tipo osteoclástico.
  • Carcinomas mixtos.
  • Insulinota (tumor endocrino del páncreas.)
  • Tumores del tejido conectivo.
  • Linfomas.
  • Metástasis a páncreas.

Comentario

Al igual que el autor, coincido que el ultrasonido es uno de los mejores métodos para poder diagnosticar las afecciones del abdomen superior; este artículo me parece importante ya que hicieron una revisión de los últimos 10 años en los cuales analizaron las principales afecciones del páncreas, su correlación clínica; con los nuevos métodos de imagen, los cuales permiten evaluar la vesícula y las vías biliares e identificar los estadios de la pancreatitis y clasificarlos mediante la ecogenicidad del páncreas, así como observar la presencia de colecciones y abscesos.

Además, el análisis imagenológico puede identificar otras enfermedades, incluyendo lesiones quísticas simples, tumores quísticos con componente vegetantes o sólidos en su interior y neoplasias que afectan los conductos al tejido pancreático y a los órganos circundantes; se puede valorar la invasión o afección vascular mediante ultrasonido Doppler y así utilizar técnicas  de radiología intervencionista, cuestión que es importante ya que en estos últimos años ha permitido tener una herramienta que mejorar el abordaje y así contribuir aún mejor pronóstico y recuperación..

Resumen escrito por la Dra.  Ana Magdalena Andario Pérez

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