Carcinoma hepatocelular: diagnostico, estatificación y estrategia terapéuticas
El carcinoma hepatocelular es un tumor de elevada incidencia y alta mortalidad. Estos datos justifican los programas de detección precoz para poder aplicar los tratamientos considerados curativos, lo que implicará una mayor supervivencia. La detección precoz debe realizarse mediante ecografía semestral en la población con riesgo de padecer este tipo de tumor, fundamentalmente en pacientes con cirrosis hepática. Debido a sus característica vasculares, actualmente se puede realizar el diagnostico de carcinoma hepatocelular por técnicas de imagen dinámicas (ecografía con contraste/TC/RM). En caso que el patrón de captación no sea característico en estas técnicas de imagen debe efectuarse una biopsia de la lesión.
Una vez diagnosticado, se realiza la estadificación del tumor, lo que junto al estado clínico del paciente, determinara la estrategia terapéutica más adecuada en cada caso.
Las Técnicas de Imagen disponibles que se podrían utilizar en el seguimiento son la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y la resonancia magnética(RM).La T C realizada de forma pautada cada varios meses y a lo largo de un periodo largo de tiempo La ecografía es la técnica menos invasiva, por lo que se puede repetir periódicamente sin ningún riesgo para el paciente y puede tener elevada sensibilidad (60–80%) y especificidad (45–96%) en el diagnóstico del CHC si se utilizan buenos equipos ultrasonográficos y las personas que realizan la exploración están entrenadas en este tipo de estudio y patología. Por tanto, la ecografía es la técnica de cribado de elección. En alteraciones difusas del parénquima hepático será fácilmente detectable un nódulo bien definido, diferente del resto del parénquima, mientras que en el hígado muy nodular existirán tantas imágenes correspondientes a nódulos de regeneración que un nuevo nódulo puede pasar desapercibido. El objetivo fundamental de los programas de detección precoz es identificar lesiones en fase inicial, preferiblemente cuando el CHC es menor de 2 cm, ya que existe una alta probabilidad que la lesión esté localizada y no haya producido invasión vascular, por lo que es potencialmente posible la curación del paciente tras tratamiento. Los tumores pequeños son predominantemente hipoecoicos, pero la presencia de grasa hace que sean hiperecogénicos en algunos casos El diagnóstico diferenncial de los pequeños nódulos detectados durante el seguimiento deberá establecerse con lesiones benignas: angiomas, hamartomas, nódulos de regeneración y displasia de bajo grado. Las lesiones malignas que pueden hallarse en un paciente con cirrosis hepática son en, primer lugar el CHC, pero también podemos encontrar metástasis y colangiocarcinomas periféricos (CCP). La aparición de linfomas B asociados a los virus B y C son infrecuentes, pero el hecho de ser múltiples lesiones hipoecoicas de pequeño tamaño los puede diferenciar de las otras entidades. Así, mientras tumores en fase muy inicial, raramente reconocidos por técnicas de imagen, suelen ser agrupaciones celulares sin cápsula, los tumores de mayor tamaño pueden tener bordes imprecisos o bien un halo bien delimitado. Los de bordes imprecisos suelen ser tumores más agresivos, usualmente infiltrativos, mientras que los que tienen una pseudocápsula resultante de la compresión del tumor en el tejido de vecindad, son tumores expansivos con mejor pronóstico, siempre y cuando no sobrepasen la cápsula. Cuando el tumor es pequeño, el halo corresponde únicamente a la circulación periférica arterial. Los tumores de gran tamaño suelen ser heterogéneos ya que presentan tabiques en el interior y zonas con diferente grado de necrosis, vascularización y fibrosis. Pueden persistir como una lesión única encapsulada
La secuencia de las pruebas viene determinada por el tamaño del nódulo a estudiar:
Lesión 4 de 2 cm de diámetro: se puede establecer el diagnóstico concluyente de CHC si alguna de las técnicas de imagen descritas muestra el patrón vascular característico de CHC En caso contrario se recomienda la obtención de una biopsia.
Lesión de 1–2 cm de diámetro: con la finalidad de evitar lecturas controvertidas, se exige la demostración del patrón vascular característico de forma coincidente mediante 2 técnicas de imagen. En caso contrario, debe realizarse una biopsia.
Lesiones de 1 cm: en la mayoría de los casos son lesiones benignas que no crecen o bien desaparecen durante el seguimiento. Además, su correcta caracterización mediante técnicas de imagen o biopsia es en muchas ocasiones imposible. Por tanto, ante la detección de un nódulo infracentrimétrico se recomienda un control estrecho mediante ecografía con un intervalo de 3–4 meses. Si la lesión permanece estable al cabo de 18–24 meses, se puede volver al seguimiento estándar cada 6 meses mediante US. En caso de crecimiento, se actuará de acuerdo al tamaño que haya alcanzado el tumo biopsia tiene un rol importante en el diagnostico precoz del CHC. La biopsia de los nódulos hepáticos se hace habitualmente bajo control ecográfico. La punción puede realizarse indistintamente con aguja de aspiración (PAAF) o con aguja de corte. La elección de una u otra dependerá´ fundamentalmente de las preferencias del patólogo de cada centro. El calibre de la aguja utilizado oscila entre 18–20 G. Lamentablemente, el rendimiento de la punción-biopsia para el diagnóstico precoz del CHC es bajo. En primer lugar, en algunos casos no es posible realizar la punción debido a la localización del nódulo, la presencia de ascitis o a trastornos.
Artículo escrito por la Dra. Nayeli Vázquez Romano
