Criterios ecográficos diagnósticos de neoplasia maligna en el nódulo tiroideo

Introducción. La ecografía de tiroides ha mejorado la certeza diagnóstica para neoplasia maligna del nódulo tiroideo. Es importante definir qué nódulos requieren biopsia por aspiración con aguja fina (BACAF) para disminuir el costo de un procedimiento innecesario y evitar que pase inadvertido el diagnóstico de neoplasia maligna.

Objetivo Validar los criterios ecográficos de neoplasia maligna que indican la punción por aspiración con aguja fina de tiroides.

Materiales y métodos. Se diseñó un estudio prospectivo a tres años para evaluar la concordancia entre los hallazgos ecográficos y la punción por aspiración con aguja fina de tiroides comparada con el estudio final de histopatología. Se evaluó la sensibilidad, la especificidad, el valor diagnóstico positivo y negativo, la concordancia medida por el coeficiente kappa y el coeficiente de correlación.

Resultados. Se estudiaron 1.467 pacientes, 10,2 % hombres y 89,8 % mujeres, con edades entre los 10 y los 95 años; el tamaño promedio del nódulo fue de 16 mm. Un total de 623 requirieron tiroidectomía; al resto se les hizo seguimiento por ecografía. Se presentaron 269 carcinomas papilares, 14 foliculares, 4 indiferenciados, 159 bocios, 74 adenomas y 101 tiroiditis. Se obtuvo sensibilidad de 86,4 %, especificidad de 89,4 %, valor diagnóstico de un resultado positivo de 87,5 % y uno negativo de 84,1 %. Los hallazgos ecográficos relacionados con cáncer fueron: hipoecogenicidad, microcalcificaciones, papilas y flujo intranodular.

Individualmente, la concordancia fue baja, pero con la combinación de hipoecogenicidad, microcalcificaciones y papilas fue media y, con la adición de aumento del flujo intranodular, resultó alta.

Conclusiones. La combinación de hipoecogenicidad, microcalcificaciones, papilas y alto flujo intranodular tiene alta concordancia con neoplasia maligna; sin embargo, cada criterio por separado no la tiene, y no pueden usarse individualmente para predecir o descartar neoplasia maligna.

Los nódulos tiroideos son muy comunes y tienen una prevalencia de 1 a 7 % en la población general; el riesgo de desarrollar un nódulo tiroideo es cercano al 5 %.

En los estudios de ultrasonido, la incidencia del nódulo tiroideo varía entre 19 y 40 %. Esta prevalencia está causada por nódulos tiroideos que no son detectados a la palpación y son un hallazgo incidental en la ecografía.

El riesgo de cáncer de un nódulo incidental es de 7 %, pero aún hay controversia sobre la utilidad de hacer un diagnóstico muy temprano, dado que muchas veces se considera que el curso del mismo es indolente, aunque otros autores promulgan lo contrario5. Independientemente del tamaño, la pregunta crítica es si el nódulo es maligno.

Si bien la información clínica es la más importante, casi siempre para descartar o confirmar una neoplasia maligna es necesario el estudio citológico de una muestra tomada por punción con aspiración con aguja fina guiada por ecografía que, en caso de ser benigna, acarrea costos excesivos que podrían evitarse si se conocen los hallazgos ecográficos que sugieren neoplasia maligna del nódulo.

Resumen

En la actualidad, la ultrasonografía es el método más usado en la evaluación del nódulo tiroideo.

Se practica con un transductor de alta frecuencia (7-13 mHz) y puede detectar nódulos de tan sólo 3 mm. Permite, además, la detección de nódulos coexistentes con un nódulo dominante, evaluar la enfermedad multinodular, establecer la presencia de adenomegalias y sus características, definir o cambiar una conducta, tomar la muestra y hacer un seguimiento objetivo.

Los nódulos pueden ser sólidos o quísticos. Las lesiones quísticas poseen una probabilidad baja de ser malignas (3 %) y los nódulos en los que predomina el componente sólido tienen una probabilidad cercana al 10 % de ser malignos. Los nódulos benignos están rodeados por una cápsula y exhiben un halo sonográfico.

Los malignos muestran una señal hipoecoica, al igual que microcalcificaciones usualmente centrales que corresponden a cuerpos de psammoma.

La posibilidad de neoplasia maligna de un nódulo solitario con calcificaciones, es cercana a 55 % en comparación con la de un nódulo solitario sin calcificaciones que es cercana a 23 %. Otros han encontrado que las microcalcificaciones tienen un valor diagnóstico de 70 % para cáncer pero con una sensibilidad de 36 %. Se describe también la característica de ser más altos que anchos, la presencia de papilas y el aumento de flujo Doppler intranodular, como criterios de riesgo de neoplasia maligna.

La punción por aspiración con aguja fina del nódulo tiroideo es el método de referencia para su evaluación; es un procedimiento seguro, rápido y de bajo costo. Los reportes de la punción por aspiración con aguja fina han sido estandarizados y reevaluados con nuevos criterios para descartar o sugerir neoplasia maligna y, así, recomendar una conducta clínica o quirúrgica.

A pesar de la cantidad de información disponible, no hay muchos estudios que apoyen la fuerza de concordancia de varios criterios de la ecografía con el resultado de la punción por aspiración con aguja fina y el reporte final de anatomía patológica para hacer de la ecografía de tiroides una herramienta diagnóstica suficiente para predecir neoplasia maligna en un nódulo tiroideo, independientemente de su tamaño y, quizá, proponer una clasificación ecográfica.

Para tal fin, se llevó a cabo un estudio prospectivo de tres años en pacientes del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Caldas, evaluando los hallazgos ecográficos con los resultados de la punción por aspiración con aguja fina, el reporte del estudio de histopatología de la pieza quirúrgica o del seguimiento clínico cuando se hizo.

Los hallazgos ecográficos de aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer confirmado en la anatomía patológica, mostraron que la mayoría había presentado un nódulo hipoecogénico con calcificaciones y, con menor frecuencia, papilas e incremento del flujo Doppler intranodular.  Aquellos con diagnóstico histopatológico de adenoma folicular, presentaban nódulos hipoecogénicos

o no con predominio de las calcificaciones; los nódulos de bocio eran preponderantemente hiperecogénicos o isoecogénicos; los de tiroiditis fueron en su mayoría isoecogénicos con calcificaciones y, en estos, lo más llamativo fue la presencia de tabiques que separaban los nódulos en el interior de la glándula, los cuales fueron muy ocasionales en las otras enfermedades

Existen diversas propuestas diagnósticas en la ecografía de neoplasia maligna de un nódulo tiroideo.

Con base en los hallazgos de esta investigación, se pueden proponer cuatro categorías de nódulos desde el punto de vista ecográfico, que de una manera sencilla sugieren la necesidad o no de una biopsia por aspiración con aguja fina:

  1. categoría I, nódulos anecoicos de componente puramente quístico;
  2. categoría II, nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos sin microcalcificaciones, sin papilas, sin aumento del flujo Doppler intranodular que puede estar asociado o no a tractos fibrosos;
  1. categoría III, un nódulo que independiente de su ecogenicidad tiene uno o dos criterios adicionales, como microcalcificaciones, aumento del flujo Doppler intranodular, presencia de papilas, irregularidad del mismo.
  2. categoría IV, aquellos nódulos hipoecoicos con microcalcificaciones, papila en su interior y aumento del flujo Doppler intranodular.

La categoría I generalmente corresponde a lesiones quísticas, la categoría II, a nódulos de bocio o de tiroiditis, la III puede contener un bocio, neoplasia folicular tiroiditis y carcinoma, y en la IV es preponderante la neoplasia maligna. Para las dos primeras se puede optar por una conducta expectante basada en el seguimiento; para las dos últimas es necesaria una biopsia por aspiración con aguja fina

Independientemente del tamaño, todo nódulo tiroideo que presente criterios ecográficos de sospecha debe ser estudiado con una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía.

La presencia de tabiques en el interior de la glándula, separando los nódulos, es una característica que sugiere tiroiditis.

Los nódulos isoecoicos o hiperecoicos con otros criterios de sospecha deben ser estudiados mediante biopsia por aspiración con aguja fina, dado que no necesariamente se descarta neoplasia maligna.

Los nódulos hipoecoicos con microcalcificaciones, papilas y aumento del flujo Doppler intranodular  tienen una buena fuerza de concordancia con neoplasia maligna.

Las cuatro categorías ecográficas propuestas pueden servir de guía para decidir si se requiere una biopsia por aspiración con aguja fina de un nódulo, en especial, en los menores de 1 cm sin factores de riesgo, pero siempre la decisión debe tomarse en el contexto con la clínica del paciente.

Finalmente como podemos observar el ultrasonido sigue siendo una herramienta importante y cada día más habitual para la práctica clínica y el seguimiento de las patologías.

Artículo escrito por la Dra. Sonia Aguilar Mergold

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