Diagnóstico por imagen de un riñón en herradura en un paciente pediátrico

El riñón en herradura es una malformación renal con una incidencia en la población en general

del 0,01% al 0,25%.  Constituye la anomalía de fusión renal más corriente.

Es dos veces más frecuente en hombres que en mujeres. El lugar de fusión generalmente es el polo inferior de los riñones, los dos riñones están conectados por un istmo, el cual puede ser parénquima funcional o tejido fibroso. El ascenso normal del riñón se detiene a la altura de la arteria mesentérica inferior, quedando el riñón localizado en la línea media del abdomen por delante de la Aorta y la columna. La tercera parte de los pacientes permanece asintomáticos y su

diagnóstico es el resultado de un hallazgo incidental durante un estudio radiológico: por ultrasonido el hallazgo puede ser difícil a menos que el istmo se identifique pero es de utilidad ante la presencia de pelvicaliectasia y cálculos en el sistema colector. La mayoría de las malformaciones renales pueden ser diagnosticadas con la combinación del ultrasonido y la urografía de eliminación. El riñón en herradura conlleva el riesgo de diversas complicaciones, además de que pueden producirse diversas neoplasias siendo el carcinoma de células renales la más común.

Se presenta un caso de una niña:

CASO CLÍNICO: paciente femenina de 3 años de edad, a quien se comenzó a estudiar por infecciones urinarias a repetición, la asociación potencial de las infecciones urinarias con anomalías del tracto urinario y las posibles secuelas de salud en quienes la padecen implican una evaluación con imágenes diagnósticas.

Se comenzó en primer lugar por un estudio de ultrasonido abdominal, encontrándose los siguientes hallazgos ecográficos: Ambos riñones de difícil visualización en toda su extensión, fusión de polos inferiores de ambos riñones con presencia de istmo a nivel de la línea media por delante de la columna vertebral.

En el estudio ecográfico se concluyó que se trataba de un riñón en herradura con hidroureteronefrosis leve derecha de origen obstructivo e hidronefrosis izquierda moderada y ureteroectasia izquierda severa ambas de origen obstructivo los hallazgos encontrados de ureterohidronefrosis y que para el momento la infección urinaria estaba controlada, se continuó la evaluación de la paciente con la realización de una cistoureterografía miccional en busca de una patología vesicoureteral, sin embargo en nuestra paciente éste estudio mostró una vejiga de buena capacidad, complaciente, sin la evidencia de reflujo vesicoureteral, ni residuo post-miccional.

Para complementar el diagnóstico de la anomalía anatómica encontrada en la ecografía, determinar el grado de obstrucción renal y la capacidad funcional renal de concentrar y eliminar el medio de contraste, se realizó una urografía de eliminación donde se demostró dilatación de las cavidades caliciales y de las pelvis renales en ambos riñones los cuales estaban unidos en su polo inferior, se observó retención de material de contraste a nivel de las cavidades caliciales y pelvis renales siendo más evidente en el lado izquierdo, en relación con una estenosis de la unión

Ureteropielica..

La gammagrafía es un método que se utiliza para examinar la función de los riñones individualmente y puede detectar cualquier anomalía tanto del tipo funcional como anatómica, en este caso a la paciente se le realizó un gammagrama renal, con 99mTc-MAG 3.

El estudio evidenció fase de perfusión dentro de límites normales, tránsito intrarenal y fase de excreción prolongada con signos indirectos de riñón en herradura sugiriéndose complementar con gammagrafía renal con DMSA y reevaluación con MAG3 en proyección anterior, en vista de considerarse ésta proyección como la mejor por la ubicación anterior en el abdomen del riñón en herradura.

El uso de la tomografía de abdomen no se encuentra en el protocolo de imágenes diagnósticas de las infecciones urinarias, si es un estudio que se incluye en la evaluación de las malformaciones congénitas renales, en nuestra paciente se realizó y se corroboró en los cortes axiales la localización del riñón en la línea media del abdomen , en posición anterior a la aorta y resaltando claramente tras la administración de contraste intravenoso evidenciándose la fusión de los polos inferiores renales.

Los estudios de elección para el inicio de la evaluación del paciente pediátrico con infección urinaria son la ecografía abdominal y la cistografía.

La ecografía es la exploración morfológica básica en nefrourología pediátrica, es un método no invasivo e inocuo y tiene gran impacto en la evaluación de la vía urinaria dilatada y de las malformaciones congénitas renales. Tanto en el niño como en el adulto el riñón en herradura puede ser identificado por la ecografía de abdomen si es visible el tejido renal por delante de la aorta, debido a que los polos inferiores se proyectan medialmente, adicionalmente se pueden detectar uropielectasia y urolitiasis.

La cistoureterografía miccional es el método tradicional encaminado a la exploración de la patología vesicoureteral, es el mejor método para la evaluación del reflujo vesicoureteral  se practica en pacientes con anormalidades congénitas que involucran el trato urinario. Este método resulta efectivo para el diagnóstico de las malformaciones congénitas del riñón.

El diagnóstico radiológico del riñón en herradura puede confirmarse con la urografía de eliminación que mostrará mal rotación bilateral, cálices inferiores mediales y dilatación del sistema pielocalicial por la ubicación anterior de las pelvis renales, en estos casos los uréteres tienen una posición angulada y pasan por delante de los polos inferiores favoreciendo la hidronefrosis proximal.

El Gammagrama renal representa la imagen del estudio estático renal que se obtiene mediante la administración de un radiofármaco por vía intravenosa, permite la valoración morfológica del parénquima renal funcionante. Esta prueba identifica y valora la presencia y obstrucción del flujo

urinario en casos de hidronefrosis de moderada a severa detectadas por la ecografía.

La tomografía permite identificar claramente el istmo y su composición por parénquima funcional

o tejido fibroso, se pueden realizar un gran número de cortes tomográficos y reconstrucciones espaciales con la angio TAC y la Uro-TAC, en un solo estudio se puede evaluar simultáneamente el parénquima, istmo, vascularización y vías excretoras.

La resonancia magnética, al igual que la tomografía en los casos del riñón en herradura identifica el istmo cruzando la línea media por delante de los grandes vasos abdominales.

COMENTARIO

En este artículo se revisa el caso de una paciente pediátrica la cual cursaba con infecciones urinarias recurrentes y a la cual se le diagnóstico Riñón en herradura de forma incidental.

El riñón en herradura es una de las malformaciones más frecuentes en la edad pediátrica asociada a la infección de vías urinarias recurrentes, obstrucción de la unión uteropiélica y  reflujo vesiculoureteral.

Se revisan los métodos diagnósticos por imagen que se utilizaron para esta paciente y reportando los hallazgos y características de cada una de ellas.

Los métodos utilizados fueron: la ecografía abdominal, cistoureterografía miccional, urografía de eliminación, gamagrama renal, tomografía de abdomen simple y contrastada.

Los estudios de elección para inicio de la evaluación del paciente son la ecografía abdominal y la cistografía.

Los métodos diagnósticos  tratados han permitido descubrir las malformaciones del riñón y de las vías urinarias desde la vida intrauterina y en edades muy tempranas, permitiendo la posibilidad de correcciones quirúrgicas y otros tratamientos.

 

 Artículo escrito por la  Dra. Aurora Garrido Payan

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