Diagnóstico y seguimiento de la hipertrofia prostática benigna mediante ecografía
Se reservan los estudios prostáticos en pacientes con datos clínicos de hematuria, infección urinaria, insuficiencia renal, litiasis y cirugía previa del aparato urinario, ya que un 70-75% de las imágenes de HPB son normales.
En los casos de prostatismo se puede considerar la ecografía abdominal como la técnica de imagen inicial. Permite identificar la mayoría de las anomalías morfológicas inducidas por la HPB tanto en el tracto urinario superior como el inferior, es uno de los estudios más económicos y menos invasivo. En 5 mil ultrasonidos realizados, mayores de 50 años y con datos de prostatismo se encontraron litiasis renal 5.2%, ureterohidronefrosis uní o bilateral 0.75%, angiomiolipomas 1.2%, masas sugestivas de adenocarcinomas renal 0.60%.Ademas quistes serosos 34.1%, y sinusales 7.1%. . Ofrece suficiente resolución para conocer el volumen y la forma de crecimiento de la HPB, se reserva la transrectal para la detección precoz de cáncer, tacto rectal dudoso y APE superior a 4 ng/ml.
Material y métodos
Se utiliza transductor convexo o sectorial de 3.5-5.0 MHz, Solo se necesita una repleción vesical de 150cc.
Primero se visualiza los riñones, vejiga y próstata y en casos seleccionados una flujometría y la medición del residuo postmiccional. Se calcula el volumen prostático dividiendo entre dos el producto del diámetro anteroposterior elevado al cuadrado, multiplicado por el diámetro transverso. Se puede medir la capacidad vesical y el residuo post-miccional se utiliza el sistema automático que incorporan los equipos, los cuales multiplican el área de la sección trasversal por la longitud o la fórmula de la elipse.
Cuando la visualización por vía abdominal es mala por condiciones anatómicas desfavorables, o el tacto rectal es dudoso o el APE es mayor a 4 ng/ml.Se emplea un transductor biplano bisectorial transrectal con frecuencia de 7.5MHz.
La técnica de estudio transrectal es en decúbito lateral izquierdo, se efectúa un tacto rectal cuidadoso y se procede a la inserción del transductor y se visualiza la próstata mediante secciones transversales desde el cuello vesical hasta el ápex. Se mide los diámetros anteroposterior y transversal para calcular el volumen y la densidad de APE. La imagen longitudinal permite definir la uretra durante la micción en postquirúrgicos, en eventuales cavidades intraprostáticas.
Resultados y Discusión
La utilidad de la ecografía debe analizarse bajo tres aspectos; contribución al diagnóstico inicial y diferencial con otras patologías prostáticas, ayuda para elegir el tratamiento más adecuado para el seguimiento periódico, para valorar la evolución espontanea a las diferentes terapias médicas o instrumentales.
Diagnóstico de la HPB
El signo más precoz de la HPB es el aumento de los diámetros anteroposterior y longitudinal, permaneciendo estable el trasverso. Se origina en la zona transicional y tiene un desarrollo nodular comprimiendo la zona central, desplazando la zona periférica que pasa a integrar la capsula quirúrgica.
En la ecografía trans-abdominal el tejido fibroadematoso es indistinguible de la capsula, por vía transrectal su aspecto puede ser hipoecoico, isoecoico e incluso hiperecoico separado por un halo anecoico.
La vía suprapubica es fiable igual que la transrectal para determinar el volumen, sin ser laboriosa mejor tolerada y tener una amplia difusión. La división del producto de los 3 diámetros prostáticos entre dos, nos dá una medición con una seguridad del 80%. Se utilizan fórmulas simplificadas con dos diámetros. Siendo menos precisa la medida del diámetro longitudinal, se sustituye elevando al cuadrado el diámetro anteroposterior.
La zona transicional, puede evaluarse su volumen aproximado sustrayendo al total medido el de la próstata normal (14-18 cc).Hay que hacer la correlación de las medidas tomadas por vía abdominal y transrectal ya que la primera sobredimensiona hasta 0.5 cms el diametro anteroposterior y los cortes se realizan en planos perpendicular en los segundos y en el primero son más oblicuos. Por vía transrectal se visualizan los litos prostáticos en un 20%. Los cálculos y calcificaciones producen una llamativa reflexión del sonido dando lugar a láminas de ecos muy intensos enmarcados por una columna muda posterior pudiendo adoptar una forma de arco entre la zona transicional y la capsula quirúrgica. Por vía transrectal se localizan quistes de retención de 0.3cm diam y de 0.5cm.
Se asocian HPB y cáncer próstatico.El primero se desarrolla a partir de la zona transicional y del 70% de los tumores malignos a partir de la periférica puede dar lugar a una llamativa HPB con focos de adenocarcinoma de pequeño tamaño. Por vía transrectal estos nódulos son hipoecoicos y el resto como isoecoicos en un 60-70%.
En 500 pacientes biopsiados por APE mayor de 4ng/ml o tacto sospechoso se comprobó que en el 30% se encontraron nódulos no tumorales en la zona periférica unidos a una hipertrofia de la zona transicional. En algunos estudios en pacientes con APE mayor de 4ng/ml y tacto rectal sospechoso hay una probabilidad de un nódulo hipoecoico periférico tumoral es del 54.8% y aumenta al 76.8%.La biopsia se practica en tacto rectal sospechoso y APE elevado.20 % de nódulos son malignos,20% de pacientes con HPB tienen APE elevado, hay falsos positivos cuando se utiliza un valor de 10ng/ml como dintel de normalidad y se eleva según el peso de la glándula es inferior a 40grs y 84% mayor a éste volumen.
Evaluación para la elección del tratamiento
En la vejiga podemos valorar la modificación de su capacidad, las alteraciones parietales, la presencia de litiasis vesical y la persistencia de residuo postmiccional. La trabeculación de la mucosa en ecografía es una línea discontinua de ecos refringentes adosados al borde interno con efecto de desdoblamiento parietal; los divertículos y cálculos se objetivan con facilidad con buena definición anatómica. La hipertrofia significativa del músculo detrusor produce un llamativo engrosamiento de la pared que aparece como una banda ecogénica de hasta 2-3 cms claramente delimitada de la mayor ecogenicidad de la grasa perivesical.
Para medir el residuo postmiccional la ecografía es el método de elección, para la medida semicuantitativa.No se debe mantener repleciones muy elevadas superior a 400 cc ya que pueden darnos falsos positivos de residuos .Los residuos inferiores a 50 cc son poco significativos y por encima de 100cc es aconsejable una segunda micción y volver a realizar la exploración.
En el síndrome de prostatismo la ecografía y la flujometría nos aporta información valiosa .En ésta evaluación se encuentran varias situaciones:
1-Hipertrofia prostática con pared vesical normal, flujo bueno o aceptable y sin residuo postmiccional .El tratamiento médico solo será necesario si hay sintomatología importante y el tamaño de la próstata orienta al uso de la 5-alfa reductasa en vol. superiores a 50cc .
2.-Hipertrofia prostática con flujo bajo (<10ml/s), residuo ausente o poco significativo (<80cc) e hipertrofia del musculo detrusor. El tratamiento médico mejora la obstrucción, mejora la sintomatología y evita la descompensación de la pared vesical.
3.-Hipertrofia prostática con flujo bajo, residuo significativo (<80 cc) y pared vesical normal o engrosada. Obstrucción descompensada. Van a necesitar tratamiento quirúrgico o instrumental. El tratamiento médico puede mejorar su calidad de vida al aliviar la obstrucción preservando la función vesical.
4.-Hipertrofia prostática con distensión vesical y /o uretral, divertículos vesicales, engrosamiento parietal, residuo elevado y flujo bajo. Indicación clara de tratamiento quirúrgico o instrumental. En flujos aceptables e inclusos altos debido a una obstrucción crónica con altas presiones que pueden conducir al deterioro de la función renal.
Control del tratamiento
La respuesta morfológica tanto al tratamiento médico como instrumental o quirúrgico se puede objetivizar por medio del ultrasonido. En los tratados con inhibidores de la 5 alfa-reductasa podemos comprobar una disminución del vol en los 3 diámetros en 2-3 meses en un 30%. A partir del duodécimo mes se estabiliza, retornando al tamaño inicial a las 12 semanas de interrupción del tratamiento. En los LH-RH puede evidenciarse una disminución de hasta 50% en 9 meses. La posición de las prótesis prostáticos se define por vía abdominal transrectal. Las imágenes de Ultrasonidos, son muy demostrativas en el control de la resección transuretral o tratamientos alternativos que tengan como finalidad la ablación del tejido próstatico.El observan la disminución del volumen, la amplitud del cuello vesical, celda o cavidades intraglandulares y la persistencia de tejido residual significativo. Cuando la resección es completa el tamaño vuelve a la normalidad o regresa por debajo de la misma y la celda es amplia y regular.
Conclusiones
La ecografía ha facilitado la evaluación de la HPB, ya que determina el volumen prostático con más precisión que otras exploraciones en donde se observa anomalías morfológicas del tracto urinario.
Ha contribuido al diagnóstico inicial en la toma de decisiones terapéuticas, control posterior de los diferentes tratamientos. La vía transrectal está indicada ante la sospecha de cáncer, tacto rectal sospechoso y o elevación de APE, o cuando la vía suprapubica sea de mala calidad.
Comentario
Esta es una monografía que aunque tiene casi 8 años de haberse publicado, trata de analizar el uso práctico del ultrasonido en el diagnóstico, manejo y seguimiento de los diferentes caminos utilizados para el abordaje dela HPB según el grado de hipertrofia, volumen prostático, residuo postmiccional, datos indirectos de obstrucción del musculo detrusor vesical y patología asociada en el tracto urinario. Se ha convertido el Ultrasonido en la hipertrofia prostática como la técnica de imagen de elección inicial de estudio del paciente. Es económico y no invasivo. Se utilizan dos vías la abdominal y la transrectal. Se reserva ésta última en casos de tacto rectal sospechoso a cáncer, APE elevado o cuando la técnica abdominal no sea muy convincente. Señala ésta monografía unas formulas sencillas para calcular el volumen de la próstata. El Ultrasonido de HPB permite evaluar la elección del tratamiento y su seguimiento posterior, tanto cuando se decide por un tratamiento medico como instrumental o quirúrgico. Aquí se hace énfasis en el uso de ecógrafos portátiles para evaluar el residuo pre y postmiccional y cuando se requiere repetirlo para ver la variación que éste presenta.
En mi opinión ésta monografía presenta con sencillez lo básico que necesitamos saber en forma práctica para el uso del ultrasonido en HPB y también nos señala las limitantes del mismo. En éste órgano en donde los varones de más de 45 años presentan datos de hipertrofia, el ultrasonido es útil para determinar a temprana edad un esquema de manejo y seguimiento del mismo para evitar posteriores complicaciones como es el reflujo de orina por aumento de la presión vesical y daño renal como consecuencia.
