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Doppler color en el estudio de la mama

La contribución de doppler color  en el  estudio de la mama se  ha  convertido en un instrumento indispensable  del ultrasonido mamario.

El objetivo  de  este estudio es   demostrar  su utilidad  según la  evidencia  disponible  a  través de  nuestra  experiencia.

Se  describen las  consideraciones  técnicas  indispensables para  realizar  un  buen  estudio , los  signos doppler  de malignidad / benignidad  en lesiones focales  de la  mama.

Es una  herramienta  útil para  este  propósito ,para  evaluar  su  utilidad  real requiere  de  estudios  prospectivos  y estandarización de la  técnica.

Introducción:

El rol  del doppler en la patología  mamaria  es controversial  no se  han realizado  trabajos  a  grandes  poblaciones, los  resultados  son  heterogéneos  con conclusiones  no confiables , la  evaluación  de  vascularización de lesiones mamarias  aun no  es obligatoria  en el BIRADS, pese  a lo anterior  la  técnica doppler  se utiliza  con mayor  convencimiento.

El propósito de este  artículo  es analizar uso de  doppler  color en la  patología  mamaria  y describir cómo puede mejorar  el  rendimiento  con  US.

Consideraciones  técnicas:

Uso de  transductores  de alta frecuencia ( 12 a  18 MHz) para  evaluación de  vasos  menores  a  0.1mm , se  emplean  diferentes modalidades  como Doppler power , modo  espectral , doppler  color  con o sin inyección de medio de  contraste.

El  doppler  color  permite  precisar la  dirección del flujo  y  distinción de  una  vena  de  una  arteria ,  es  necesario evitar  presión  sobre la mama para  evitar  compresión de los  vasos , se  necesita  ajustar  parámetros  que  permiten obtener  optima  coloración  en  los  vasos , filtro de pared  lo más  bajo posible , algoritmo adecuado  para  eliminar  artefactos  de movimiento , máxima  ganancia,

El Doppler  power  es  útil para detectar  pequeños  vasos de flujo lento, se  estima que posee 2 a5  veces  mayor sensibilidad  que  el doppler color, sus  desventajas  son mayor  número de  artefactos , no permite  diferenciar  arterias  de  venas ,

La medición de parámetros  de flujo doppler  espectral puede  ayudar  en la  caracterización de nódulos mamarios , ha  demostrado alta  velocidad y pulsatilidad  con un peack sistólico mayor  en las  lesiones  malignas que  en las  benignas.

Se intenta  demostrar la microcirculación de los nódulos  mamarios  al aumentar la  sensibilidad  doppler  con la inyección de medio de contraste , incluso con la inyección de  microburbujas se mantiene la superposición  entre lesiones benignas  hipervascularizadas  y malignas  hipovasculares.

Potencialidades  de  doppler  color  para  diferenciar  nódulo benigno/ maligno

Las  lesiones mamarias  benignas  poseen arquitectura armoniosa, los tumores malignos  secretan  factores angiogénicos  que estimulan crecimiento de los  vasos  anómalos ,  se  cree  que  es producida  por la  angiogeina  que genera una  red vascular local altamente densa  en capilares, loops y shunts  arteriovenosos, nervios tortuosos  de  calibre irregular  y paredes  finas sin musculo liso. En  resonancia magnétic dinamica se busca neovascularizacion con inyección de  gadolinio. En doppler  color  no es posible  identificar los capilares  pero si los  vasos eferentes e intra tumorales de mayor  calibre, por lo tanto  se pude pensar que  una  vascularización aumentada  de doppler color  incrementa la posibilidad de malignidad  de  un nódulo, la hipervascularización de una  lesión mamaria no es  un adecuado predictor  de  malignidad. Miltz ilustra en 400  nódulos  biopsiados  45% lesiones benignas , 80% de las  malignas invasoras  y  25% de malignas  in situ presentaron flujo , al considerar solo la  vascularidad   de un nódulo como criterio de malignidad , los  resultados  muestran baja sensibilidad

Signos  doppler  de  benignidad:

Los  nódulos  benignos  clasificados  BIRADS 3  presentan  signos  ecográficos  bien definidos , son lesiones  ovales  hasta  2  a3  lobulaciones  suaves  contornos  circunscritos  orientación paralela  a la piel , la heterogenicidad  es otro elemento de  benignidad  en este  tipo de lesiones. Así como  vasos  capsulares  de  trayecto  recto o curvilíneo  calibre irregular y  distribución armoniosa  es  frecuente  en lesiones como fibroadenomas ,  hallazgo de arteria y  venas juntas  en la periferia  o  espesor  de  un nódulo  obedece a condición  normal.  Los  vasos  de  distribución anárquica, producto de la  angiogénesis tumoral.  En nuestra serie  el 98.5% de los  nódulos que  presentaron  este  hallazgo  son  benignos, se  observa en  fibroadenomas, papilomas , adenoma   lactante, ganglios intramamarios,  el  carácter  avascular  de una lesión de  aspecto  benigno BIRADS 3 sin  señal color, corresponde a un  quiste de  contenido  espeso n o nódulo solido  benigno sin capacidad de neoangiogenesis  que  significa  benignidad  en la  gran  mayoría  de los  casos,  en  nódulos  de  categoría BIRADS 4 b 4c y 5  no siempre  somos  capaces  de  visualizar  los  vasos  intralesionales , solo percibimos  neovasos  aferentes  tortuosos  característicos  de malignidad , avascularidad  no debe interpretarse como signo de  benignidad . Las  lesiones benignas tienden a  tener  un polo vascular  periférico único.

Signos  doppler  de malignidad

Los nódulos  catalogados  como  BI RADS 4 y 5  de  forma y contornos regulares, espículas o microlobulaciones, son más  altos  que  anchos  contienen  microcalcificaciones  y  pueden generar sombra  acústica  posterior  y halo hiperecogenico , en estas   lesiones  los siguientes  elementos sugieren  malignidad doppler  color:

Vasos centrales  en ausencia  de  vasos  capsulares , cuando gran porcentaje de la imagen se cubre  con pixeles  de color  habitualmente  se  trata de una lesión maligna  o  papilomatosa,

Las  arterias aferentes  intranodulares  distribución anárquica  ramificaciones  irregulares  corresponden  a   neovasos  productos  de  la  angiogénesis  tumoral.

Vasos aferentes que  penetran perpendicular mente al nódulo sin pasar  por vasos capsulares sugieren malignidad.

El gran  número de pedículos  vasculares  aferentes  junto a  la  alta densidad vascular  intra nodular  se correlaciona  con agresividad  tumoral  y con riesgo  metastasico, Santamaría  encontró relación entre tamaño tumoral , numero de  vasos aferentes  y metástasis  axilares  por  diseminación  desde  la  masa  tumoral hacia  linfáticos   o venas  que  presentan una  circulación laminar,  mientras  mayor  la  vascularización  arterial , mayor succión  el flujo laminar desprendimiento  de células  tumorales.

Utilizando los  criterios  de sospecha el doppler  color  posee  una  sensibilidad  variable  para  cáncer, 68 a 99% ,  especificidad 43- 97%  VPP  de 58 a  88%  VPN  80 a  100% ,  el registro de  doppler  pulsado no ofrece elementos  para discriminar  benigno o maligno , la  malignidad  del nódulo es probable  cuando el diástole desaparece o está invertido.

Ventajas  del uso  rutinario del doppler  color

Los hallazgos  doppler  permiten  una mejor  caracterización de los nódulos  BIRADS  3 y 4  cuyo porcentaje  para riesgo de cáncer  es muy variable, permite  mejor  elección de las lesiones  que  requieren  estudio  histológico , si  aceptamos  la  hipótesis que la  presencia de los  signos  doppler  benignos  refuerzan al  aspecto  benigno  de  los nódulos  es  posible  bajar  el BIRADS  de  un  nódulo probablemente benigno / indeterminado  en  modo  B  y de  esta manera  preconizar  su  seguimiento por  imágenes

El  color  “patrón maligno” aumenta  el nivel de  sospecha  de las  lesiones clasificadas  como probablemente  benignas / indeterminadas  argumentando necesidad de  verificación histológica, si logramos  discriminar  entre nódulos  probablemente  benignos  e indeterminados  podríamos  disminuir  las  biopsias  innecesarias  en el  estudio  de  Stavros, el índice  de  biopsia  con resultado  benigno versus  no benigno  es  de 5  a  1 ,  en nuestra  práctica  actual  esta índice es de  1,7 a 1, además  de  la caracterización de nódulos, el doppler  color  ayuda  también  en:

Diferenciar un lobulillo de  grasa de  un nódulo sólido, el primero  es avascular, en el nódulo real puede haber  vasos.

Reconocer  ganglio intramamario  en base  a su vascularización hiliar

Las adenopatías  metastásicas  se  sospechan al doppler  color  por  vasos capsulares que  es signo casi patognomónico  del compromiso tumoral metastásico

Diferenciar  tumor de un quiste  debido a  su carácter avascular

Identificar  tumores intraquisticos  e  infraductales  de tipo papiloma , gracias  a  la  vascularización del tumor  se trata de lesiones muy irrigadas   en las  que no es posible  diferenciar  benigno y maligno

Microcalcificaciones del tipo “lechada de  calcio”, se pueden  identificar  como tales al doppler color  visualizando artefacto de  centelleo

El proceso inflamatorio agudo se  demuestra  por hipervascularizacion de estas  estructuras, la  hiperemia  parietal y  perilesional  característica  en abscesos mamarios  y quistes  retroareolares

La  evaluación de la  lesión  con  doppler  color  antes de la biopsia, en  presencia de numerosos  vasos  o  arterias  de  gran calibre  se  aconseja usar  vasoconstrictores  para  disminuir la  posibilidad  de  hemorragia.

Recomendaciones

El uso  rutinario de  doppler color  recomendó el uso  rutinario ya que  es una herramienta  que  debe formar  parte integral  de la  US mamara  para optimizar  el estudio.

Conclusiones

Utilizando un  equipamiento adecuado, el doppler  color  permite  una mejor  caracterización  de  los nódulos mamarios mediante  el cual podría  disminuir  el  número de biopsias  innecesarias

Comentario

El uso del doppler  color   aunado  a  las  pruebas  ya  utilizadas  como  mamografía y ultrasonido,  darán  una  mayor  confianza  en  la  realización de  diagnóstico y ayudar  a una mejor  categorización  de lesiones  en  BIRADS.

Artículo escrito por la Dra. Patricia Aguilera

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