Enfermedad inflamatoria pélvica

La enfermedad inflamatoria pélvica es una complicación frecuente y grave de enfermedad de transmisión sexual. Los episodios agudos necesitan atención y tratamiento adecuado, sin embargo, pueden presentarse secuelas a largo plazo del dolor pélvico crónico, infertilidad y embarazo ectópico debido a la cicatrización y adherencias que agravan el sistema de salud de una manera adversa.

Abarca una amplia categoría de enfermedades, incluyendo endometritis , salpingitis , salpingo-ooforitis, absceso tubo-ovárico (TOA) y pélvica peritonitis . Las mujeres afectadas pueden ser asintomáticas, o presentarse con síntomas inespecíficos leves, o pueden tener una enfermedad fulminante. El diagnóstico temprano y el tratamiento de esta afección son muy importantes porque las complicaciones de la EIP pueden ser potencialmente mortales y afectar también la fertilidad. Las conclusiones de la variada presentación clínica y de imagen pueden hacer que sea difícil de diagnosticar EIP, y algunas veces pueden no ser detectados.

Si bien los hallazgos clínicos y de laboratorio se consideran suficientes para iniciar el tratamiento de la EPI, este enfoque puede ser incorrecta, como se ve en la laparoscopia por Molander et al. La laparoscopia se ha considerado el estándar para el diagnóstico de EIP, pero es costoso, invasivo, y tiene una sensibilidad reducida en la enfermedad leve. La biopsia endometrial tiene una sensibilidad del 92% y una especificidad del 87% en comparación con la laparoscopia, como se demostró en un estudio realizado por Paavonen et al.

Fisiopatología

PID es una enfermedad polimicrobiana compleja que es debida a la propagación de patógenos ascendentes desde el cuello del útero o de la vagina, más comúnmente Chlamydia trachomatis o Neisseria gonorrhoeae (60-75%), que después se extiende en el endometrio, trompas de Falopio, los ovarios y las estructuras adyacentes. De las mujeres con clamidia o gonorrea mal tratada, el 10-20% pueden desarrollar EIP.

Otros patógenos incluyen Mycoplasma hominis, Haemophilus influenzae, Streptococcus pyogenes, especies de Bacteroides, y especies de Peptostreptococcus. Con menor frecuencia, la propagación directa de una infección cercana, como la apendicitis o diverticulitis puede ocurrir.

Las duchas vaginales es un factor de riesgo potencial para la EIP, ya que puede resultar en un cambio de la flora vaginal e introducir bacterias de la vagina hacia los órganos reproductivos superiores. El uso de dispositivos o intervenciones anticonceptivas intrauterinas también puede predisponer a un paciente a EIP. La extensión directa de la infección de las vísceras adyacentes e instrumentación uterina son factores de riesgo más importantes de EIP posmenopáusica.

Epidemiología

Prevalencia EE.UU.

Anualmente, alrededor de 1 millón de mujeres presenta enfermedad inflamatoria pélvica. Se estima que 1 de cada 8 adolescentes sexualmente activas presentará esta enfermedad antes de llegar a la edad de 20 años.

Prevalencia Internacional

Según 2008 estimaciones de la OMS, 499 millones de nuevos casos de infecciones de transmisión sexual curables se producen anualmente en el mundo en adultos de 15 a 49 años. En los países en desarrollo, las infecciones de transmisión sexual y sus complicaciones están dentro del top 5 de las enfermedades por las que los adultos buscan atención médica.

Mortalidad y morbilidad

Cicatrización de las trompas como resultado de la EPI puede causar infertilidad en el 20%, el embarazo ectópico en el 9%, y dolor pélvico crónico en el 18% de las mujeres.

EPI complicada que resulta en un absceso tubo-ovárico o pélvico puede contribuir a la mortalidad de los pacientes.

Sintomatología

Dolor abdominal bajo y flujo vaginal anormal son síntomas comunes. En los casos graves, las pacientes pueden presentar toxemia y signos de infección, como fiebre, leucocitosis, velocidad de sedimentación globular elevada o nivel de proteína C-reactiva, y la documentación de laboratorio de infección cervical.

Examen preferido

La ecografía debe ser el primer examen de diagnóstico por imágenes que se realicen en caso de sospecha de EPI en las cuales hay hallazgos clínicos ambiguos o inexplicables o la incapacidad para llevar a cabo un examen clínico adecuado. La ecografía también está indicado para evaluar las complicaciones de la EPI, que puede afectar quirúrgico versus tratamiento no quirúrgico o la decisión de hospitalizar a un paciente. Esta modalidad es fácilmente disponible, no invasiva, y se puede realizar a la cabecera del paciente.

La ecografía transvaginal permite la visualización detallada del útero y los anejos, incluyendo los ovarios y las trompas de Falopio engrosadas.

Ecografía transabdominal es complementaria al examen endovaginal, ya que proporciona una visión más global de los contenidos pélvicos.

R M sirve como una excelente modalidad de imagen en los casos en que los hallazgos ecográficos son equívocos. En un estudio realizado por Tukeva et al, los autores compararon los hallazgos de la RM con ecografías y encontraron que la RM es más precisa que la ecografía en el diagnóstico de la EPI.

De vez en cuando, la TC puede ser utilizado como el estudio de diagnóstico inicial para la investigación del dolor pélvico inespecífico en una mujer. La TC es muy sensible para la detección de patología pélvica, sin embargo, puede no ser tan específica como la ecografía en una patología anexial debe diferenciarse en uno de trompas o los ovarios. Si el diagnóstico de EPI está todavía en cuestión, se sugiere la confirmación con la ecografía.

Ultrasonografía

La ecografía es el examen más solicitado por sospecha de enfermedad inflamatoria pélvica (EIP). La Ecografía transabdominal puede ser útil en la representación de la extensión de la enfermedad. La ecografía transvaginal ayuda a detectar anormalidades sutiles y delimitación de la participación de trompas o de ovario.

EPI Aguda

Los resultados pueden ser inespecíficos y sutiles a principios o leve de la EPI, la correlación con los hallazgos clínicos y de laboratorio es útil.

El útero puede estar engrosado con bordes indistintos y demostrar fluido en el endometrio con engrosamiento.  Aumento de la ecogenicidad de la grasa pélvica y líquido libre o complejo también puede ser visto.

Los ovarios pueden estar agrandados con aumento del número de folículos como resultado de la inflamación.

Las trompas de Falopio normales son difíciles de visualizar en la ecografía. La salpingitis se puede diagnosticar en la ecografía como una estructura hiperecoica con un borde hipoecoica de edema. Con la progresión de la enfermedad, la adherencia puede causar obstrucción de las trompas, con la acumulación de pus resultante y piosálpinx. Los tubos dilatados con pliegues engrosados ​​endosalpingeal asemejan a una rueda dentada en la sección transversal.

Los ovarios pueden inflamarse. Cuando el ovario se adhiere a la trompa de Falopio, pero se  visualiza como una estructura discreta, que se denomina un complejo tubo-ovárico. Un desglose de la arquitectura de ovarios y trompas resulta en una masa quística multiloculado / lesión sólida de paredes gruesas, mal definida llamado un absceso tubo-ovárico (TOA). TOA no tratada en ocasiones puede romperse, dando lugar a una peritonitis y abscesos intraperitoneales. La infección también puede propagarse de un lado a otro anexos saludable.

EPI Crónica

El hidrosalpinx puede desarrollarse a partir de la acumulación de líquido en un tubo ocluido. Puede ser visto como una trompa de Falopio de pared delgada que contiene fluido anecoica, septos incompleta, y el signo de perlas-on-a-cadena, que son restos de los pliegues endosalpingeal.

Los hallazgos de imagen en TOAs pueden ser inespecíficos y deben distinguirse de los endometriomas, embarazos ectópicos, quistes hemorrágicos, los tumores de ovario y abscesos de órganos adyacentes.

Artículo escrito por la Dra. Blanca Morales Apanco

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