Enfermedades de la mama durante el embarazo y lactancia
Exploración mamaria y evaluación de factores de riesgo deberán realizarse en la primera consulta obstétrica, cuando los cambios mamarios son aún poco evidentes; posteriormente se debe incluir una evaluación mamaria periódica. La patología mamaria puede dividirse por grupos: a) patología benigna tumoral; b) patología benigna no tumoral; y c) enfermedades malignas. De una manera práctica podemos iniciar afirmando lo siguiente: a) La evaluación diagnóstica de patología mamaria se hace de igual forma que en la mujer no embarazada. b) El factor edad es muy importante, tumores mamarios en mujeres de 30 años o mayores deberán ser completamente evaluados y preferentemente extraídos para diagnóstico histológico completo. c) El ultrasonido y la mastografía son complementarios y seguros durante el embarazo. d) La mastografía no se realiza como estudio de pesquisa durante el embarazo y la lactancia, pero sí es de utilidad diagnóstica en caso de patología clínica tumoral evidente. e) La biopsia por aspiración (BAAF) y con aguja de corte están indicados en caso de tumor palpable. f) El concepto de realizar la “triple prueba”, a nódulos mamarios es útil y segura (evaluación clínica, imagenológica y citológico con BAAF). g) En caso de presentar patología maligna se tratará conforme a los lineamientos de cada etapa clínica, establecidos más adelante.
Motivos de consulta
Las causas más frecuentes de consulta en los Servicios de Mastología en mujeres embarazadas y en periodo de lactancia son: mastitis y tumor mamario.
Fibroadenoma: Es un tumor fibroepitelial benigno, que se caracteriza por su crecimiento lento; se presenta en mujeres jóvenes y generalmente es asintomático. Prolifera en respuesta a estímulo estrogénico. El embarazo puede causar proliferación de lesiones preexistentes, ocasionalmente dolor regional y en forma excepcional se han descrito cuadros de isquemia y necrosis tumoral. Diagnóstico clínico: Nódulo bien limitado, ahulado y móvil, generalmente indoloro, de 1 a 5 cm. En el 15% de los casos son múltiples y en el 5% bilaterales. Diagnóstico por gabinete y laboratorio: Mastográficamente; pueden no ser visibles en mujeres jóvenes. Cuando son visibles la imagen es de mayor densidad, homogénea, redonda u ovoide, con borde bien limitado; en ocasiones con macro calcificaciones en su interior “palomita de maíz”. Ultrasonográficamente aparecen como una imagen redonda u oval, con ecos internos débiles, distribución uniforme y atenuación intermedia. Citología (BAAF): Puede ser extremadamente útil para el diagnóstico preoperatorio.
Galactocele es una lesión mamaria poco frecuente en la cual un quiste mamario es ocupado y rellenado por leche durante la etapa de la lactancia, es poco frecuente, diagnóstico clínico: nódulo blando, indoloro, unilateral y tamaño promedio de 1 a 5 cm que aparece algunas semanas o meses después de iniciada la lactancia y con lactancia activa al momento del diagnóstico; sin embargo, una vez suspendida la lactancia puede persistir y se organiza formando un nódulo caseificado bien delimitado. Diagnóstico por laboratorio y gabinete: Por ultrasonido son de pared delgada y ecogénica, los ecos internos son variables. Asociado a un nivel graso-líquido en el 10%. Tratamiento: punción evacuadora y en caso de recurrencia la escisión quirúrgica con anestesia locorregional.
Gigantomastia (hiperplasia gestacional): La hipertrofia masiva de la glándula mamaria durante el embarazo es una situación rara y de etiología no conocida. los niveles hormonales son normales. Diagnóstico clínico: Mujer sana embarazada, con desarrollo y crecimiento paulatino masivo desde el primer trimestre del embarazo, asociado a dolor, firmeza del parénquima con piel brillante y tensa, pudiendo ulcerarse y necrozarse. Esta enfermedad es autolimitada. El tratamiento está encaminado a medidas higiénicas, analgesia, sostén adecuado y una vez nacido el producto inhibición con tamoxifeno 20 mg día y bromocriptina 5 mg día por 4 semanas. Existe alto riesgo de recurrencia. Se requerirá mamoplastia de reducción.
Mastitis puerperal, Procesos inflamatorio-infecciosos de la glándula mamaria durante la etapa puerperal; pueden dividirse en dos variantes que son la de tipo epidémica y la no epidémica. Mastitis puerperal epidémica es aquélla adquirida intrahospitalariamente en el puerperio, y corresponde al 5% de las mastitis puerperales. Tratamiento local: calor local con compresas húmedo-calientes, limpieza de piel y drenaje de abscesos. Antibioticoterapia inicial con dicloxacilina o cefalosporinas (1 a 2 gramos al día en 4 tomas por 10 días). Siempre deberá realizarse cultivo, antibiograma y cambio de antibiótico según resultados.
Son datos de proceso infeccioso grave y por tanto de manejo como paciente internada y con antibióticos intravenosos: a) Fiebre mayor a 39°C, persistente o intermitente por más de 48 horas. b) Involucración de un área igual o mayor al 50% de la mama. c) Leucocitosis superior a 15,000. d) Abscesos retromamarios. e) No respuesta a tratamiento antibiótico inicial. f) Datos clínicos de sepsis: existencia de 2 sitios diferentes de infección; por ejemplo: Vías urinarias y la mama, o herida quirúrgica de cesárea y la mama).
Mastitis puerperal no epidémica: La más común de las mastitis puerperales. Por lo común ocurre en los primeros cuatro meses de la lactancia. El 1 y 2% de las pacientes presentarán un cuadro de mastitis; parece ser más común en primíparas. Esta entidad es frecuentemente precedida de pezones agrietados y ectasia láctea. Cuadro clínico: zona de induración progresiva, dolor, hiperestesia; la piel que cubre la zona afectada muestra hiperemia, hipertermia y se encuentra tensa. Puede existir, asociado, cuadro febril, ataque al estado general y leucocitosis. La fiebre puede llegar a 41°C. En algunos casos aparece una zona fluctuante a los 3 a 7 días de inicio del cuadro, se incrementa el cuadro inflamatorio y se abre al exterior un absceso con drenaje purulento. Los ganglios axilares pueden estar aumentados de tamaño. Una clasificación de los procesos inflamatorios de la mama en la mujer lactante que toma en consideración el número de leucocitos y bacterias en leche es la siguiente: La mastitis infecciosa sin tratamiento se asocia a progresión y formación de abscesos en un 25% de casos. La asociación de vaciamiento ductal y antibioticoterapia logra un índice de curaciones sin formación de abscesos del 95%, y se disminuye el periodo sintomático a sólo 2 a 4 días. La etiología de este tipo de mastitis es bacteriana, generalmente estafilococo aureus y estreptococo; raras veces se cultivan enterococos y difteroides.
Artículo escrito por el Dr. Christian A. Patatuchi A. Cordero
