Hallazgos por imagen seccional de variantes congénitas pancreáticas y su correlación clínica

Las Variantes congénitas del sistema ductal y del parénquima pancreático se identifican hasta en 10% de población general. Sin embargo  un número significativo de pacientes que las  poseen desarrollan cuadros de obstrucción intestinal, dolor, abdominal crónico inespecífico, cuadros recurrentes de pancreatitis aguda e incluso pancreatitis crónica.

En el pasado el diagnostico por imagen de estas variantes se realizaban de manera casi exclusiva a través de la colangiopancreatografia retrograda endoscópica (CPRE), teniendo la radiografías simple (Rx) y la serie esofagogastroduodenal (SEGD) roles secundarios como métodos que permitían únicamente sospechar la presencia de estas variantes de un reducido numero de pacientes. En la actualidad existen entre los clínicos una mayor tendencia a la solicitud de imágenes seccional  ya que gracias a la mejora de técnica de estos métodos, tales como la tomografía computada multidetector (TCMD) y colangiopancreatografia por resonancia magnética (CPRM),  la sensibilidad y especificidad para el diagnostico de estas variantes es casi similar para el diagnostico de estas variantes es casi similar al de la CPRE con la ventaja de que estos estudios al no ser invasivos, evitan al paciente el riesgo.

Todo el personal medico y especialmente el radiólogo, debe poseer un conocimiento general de la embriología pancreática, de sus variantes congénitas y de las manifestaciones clínicas que condicionan.

EMBRIOLOGIA PANCREÁTICA NORMAL

El páncreas normal se origina a partir de dos esbozos separados, el páncreas ventral (pv) y el páncreas dorsal (pd), que se observan en el sitio de unión del intestino medio y posterior alrededor de las 4ª semana de gestación.  El pv, la vesícula biliar, las vías biliares intra y extrahepática derivan del primordial hepático.

El  pd se originan del nasogástrico dorsal. Alrededor de la 6ª y 7ª semanas el duodeno y el pv rotan en sentido de las manecillas del reloj: este ultimo pasa por detrás del duodeno y se fusiona con la pd en el retroperitoneal. En el órgano maduro el pv representa la porción posterior de la cabeza y el proceso uncinado. El pd. Forma la mayor parte de la cabeza (su porción anterior), el cuello y cola. El conducto de Wirsung (CW) es la porción ductal ventral que se localiza entre la papila mayor y el sitio de fusión dorso ventral. El conducto pancreático principal deriva de la pd y es la porción proximal el sitio de fusión dorso ventral. El conducto de santorini (CS) es la remanente de ducto dorsal que puede o no estar presente y en caso de estarlo drena hacia la papila menor.

Material y  Métodos:

Se realizo estudio descriptivo retrospectivo y transversal (desde marzo de 2004 hasta junio de 2010) del universo de pacientes del Hospital Ángeles Pedregal, con hallazgos inequívocos, por imagen seccional de variantes anatómicas del páncreas, se incluyo solo a los pacientes que contaban con un expediente clínico. En el expediente clínico de las pacientes incluidos se obtuvieron datos demográficos básicos (edad y sexo)  y la relación de síntomas que motivo la solicitud de estudio de imagen (TC o RM).

Se incluyeron los reportes de imagen pancreática y de colangiopancreatografía retrograda endoscópica de aquellos pacientes que los tenían.

Los estudios tomográficos de abdomen se realizaron con equipos multicorte con kV y mAs automáticos, colimación de 3mm y pitch de 1. El campo de visión incluyo fase simple, fase arterial (con retardo determinado de manera automática con la técnica de “bolus tracking”, fase venosa (con retardo de entre 60 a 80 segundos) y fase tardía (con retardo de entre 7 y 10 minutos). El protocolo de administración intravenosa del medio de contraste se realizo con inyector stellant a dosis de 1 a 2 ml de joversol, 250 a 300 psi y caudal de 3ml/s. Fueron utilizados a criterio del radiólogo.

Resultados:

En el periodo mencionado se identificaron 13 pacientes con hallazgos inequívocos de variante anatómica pancreática por imagen seccional (TC o CPRM) que cumplieron con los criterios de inclusión (7mujeres y 6 hombres, edad promedio  50.3 y DE +/- 23.8 años rango de 2 a 85 años). En   9 de estos pacientes (69.2%) se identifico páncreas divisium, en  2 (15.4%) páncreas anular, hubo un caso de ectópico en topografía de la cicatriz umbilical y un caso de ansa pancreático (7.7% respectivamente).

En 12 pacientes  (92.3%) el estudio utilizado para el diagnostico de variante congénita pancreática fue la TCMD. En 3 pacientes (23%) se realizo CPRE, si embargo, solo uno de estos estudios confirmo el diagnostico de variante anatómica, en una de las CPRE el ducto pancreático no pudo  ser opacificado a pesar de las canulacion de la papila mayor y en otro caso el CPRE fue con la finalidad de extraer microlitos en el colédoco y no se realizo inyección de medio de contraste en los ductos pancreáticos.

Discusión

Las técnicas de imagen seccionales disponibles actualmente han demostrado alta eficacia en el diagnostico ce las variantes congénitas pancreáticas. A pesar de la polémica generada entre la comunidad medica en cuanto a su capacidad para generada pancreatopatía es un hecho que la mayoría de los pacientes don dolor abdominal no especifico o recurrente con elevación pancreáticas o con otras evidencias clínicas  sugestivas  de pancreatitis, son cada vez mas estudiadas con TCMD O CPRM como primera elección.

Conclusión:

El páncreas  divisum fue la variante congénita mas frecuentemente observada seguida del páncreas anular. De la población estudiada 70% presentaba síntomas al momento de diagnostico de variante congénita pancreática y la TCMD multifásica de abdomen fue el principal método de diagnostico empleado.

Opinión:

Sin duda una vez mas nos damos cuenta que hay tener en cuenta todas las variantes anatómicas humanas presentes que puede pueden encontrar.

Que en la actualidad tenemos métodos útiles para identificar cuáles son, las más frecuentes, las más comunes, las más patológicas, las más mortales de acuerdo a los varios métodos de imagen que tenemos actualmente. El páncreas hay que tener en cuenta desde embriología, fisiología, anatomía y sus patologías para tener en cuenta  que puede pasar en este órgano.

Este artículo nos dice que la más presentada  con imagen y resultados  en el hospital Ángeles del pedregal es la páncreas divisum.  Pero sin embargo es solo una pequeña muestra  de las variantes anatómicas que puede haber.

Artículo escrito por la Dra, Vania Gasca Saucedo

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