Nódulo mamario palpable.Abordaje diagnóstico

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Según estadísticas estadounidenses, el nódulo mamario es causa frecuente de consulta médica con una cifra de 614,000 consultas anuales; de éstas, sólo 9-11% resultan con diagnóstico de cáncer de mama; sin embargo, se ha incrementado la prevalencia en cuanto a la edad de las pacientes, es decir, 1% en mujeres    ≤ 40 años, 9% para edades de 41-55 años y 37% en pacientes > 55 años.

La evaluación del nódulo palpable –definido como lesión dominante, distinto del tejido circunvecino y que ocasiona, generalmente, asimetría con respecto a la mama contralateral– incluye examen físico, mastografía, biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF), ultrasonido mamario y biopsia abierta –sea la lesión benigna o maligna– con altos costos para el sistema de salud, por lo que se requiere una combinación adecuada de las herramientas paraclínicas que permita un diagnóstico exacto, sin demoras y de bajo costo.

Desde 1975, Johanssen sugirió el empleo de la triple evaluación, que consiste en exploración física, mastografía y una biopsia por aspiración con aguja fina, con lo cual se redujo la práctica de biopsias abiertas, la morbilidad, costos y ansiedad de la paciente. En 1994, Vetto y cols. Encontraron que este triple abordaje predice una patología maligna eficazmente, disminuyendo el número de pacientes sometidas a biopsias abiertas.

Fibroadenoma. Representa 29% de las lesiones benignas. Se presenta en mujeres jóvenes en la primera mitad del periodo reproductivo, con una media de 30 años.

Condición fibroquística. Representa 20 a 33% de las causas de nódulos mamarios, generalmente, afecta a mujeres de entre 20 y 50 años de edad.

Quistes. Seis a 18% de los nódulos son estructuras redondas u ovoides; se presentan alrededor de los 35 a 50 años.

En México, el cáncer de mama es un importante problema de salud pública. A partir de 2006 representa la primera causa de mortalidad en mujeres > 25 años; en ese año se registraron 4,440 defunciones con una tasa de 15.8 fallecimientos por 100,000 mujeres de ≥ 25 años. En cuanto a la incidencia, de acuerdo con el Registro Histopatológico de Neoplasias Malignas, en 2003 se registraron 12,433 nuevos casos, de los cuales 42% cursaba las etapas III y IV. Se estima que 7 a 11% de las pacientes con nódulo mamario palpable presentan patología maligna.

ESTRATEGIAS PARA UN DIAGNÓSTICO

Interrogatorio, Exploración física, estudios de imagen.

En las lesiones palpables se debe caracterizar la lesión, el abordaje se describe en la figura 1. El ultrasonido se utiliza en primera instancia, que si bien no es capaz de distinguir entre lesiones benignas o malignas, sí permite evaluar las características de la lesión, además de ser útil en masas cercanas a la pared, en mujeres < 35 años, embarazadas y lactantes, en las cuales la mama tiene gran cantidad de tejido mamario. Las desventajas son que no detecta micro calcificaciones y tiene un alto porcentaje de falsos positivos que lo hace inadecuado como método de pesquisa.

Si el ultrasonido reporta una lesión de aspecto quístico, el paso a seguir es la biopsia por aspiración con aguja fina (BAAF) ya que es diagnóstica y terapéutica a bajo costo. La mastografía se realiza después de la BAAF o el ultrasonido, ya que no distingue con precisión una masa sólida de una quística, así se elimina la necesidad de un diagnóstico mastográfico en 20 a 25% de las mujeres que presentan quistes simples.

El USG Doppler se ha intentado utilizar en la caracterización de lesiones de mama, basándose en que las

Lesiones malignas tienen mayor vascularización; sin embargo, esto no es exclusivo de estas lesiones, por lo que se considera una herramienta poco útil para diferenciar lesiones benignas de malignas.

La concordancia entre la exploración clínica, estudios de imagen y biopsia es importante, pues así se determina el riesgo de cáncer, ya que si los tres son positivos para neoplasia, 99% tendrá la lesión y sin son negativos sólo 0.7% tendrá cáncer. Cuando no existe concordancia y la lesión es clínicamente sospechosa, aun con citología y mastografía negativas, 15% tendrá cáncer, por lo que, en estos casos, siempre está indicada la biopsia trucut o abierta.

Comentario

Es de suma importancia recalcar la importancia que tiene para nuestro diagnóstico oportuno el interrogatorio, la exploración física y ya por último los estudios de imagen para poder detectar a tiempo las distintas enfermedades que afectan a la mama y de este modo poder dar el tratamiento oportuno, el ultrasonido un método diagnóstico de gran importancia para el diagnóstico de enfermedades de importancia de la mama se encuentra  aun dentro de los pilares del diagnóstico.