Obstrucción maligna de la vía biliar

Las estenosis malignas de los conductos biliares plantean varios problemas diagnósticos y terapéuticos. Estas entidades pueden originarse en cualquier parte del árbol biliar, tanto en pequeños radicales intrahepáticos como en la vía biliar extrahepática, o ser secundarios al efecto obstructivo de tumores no biliares.

El colangiocarcinoma (CC) es el tumor maligno primario que se origina en el epitelio de los conductos biliares, y es el segundo en frecuencia de los tumores hepatobiliares.

Los CC pueden ser clasificados, de acuerdo con su localización, en intrahepáticos, perihiliares y distales; según su morfología, en formadores de masa, intraductales y periductales.

Además de los tumores primarios de la vía biliar, pueden tener efecto obstructivo otras malignidades originadas en la región ampular y periampular, las cuales se manifiestan con dilatación de la vía biliar intra y extrahepática; los más frecuentes son el carcinoma duodenal, el adenocarcinoma de la cabeza del páncreas y el compromiso tumoral

de nódulos linfáticos

 Hallazgos por imagen en obstrucción maligna de vía biliar

  • Colangiocarcinoma intrahepático (CCi) Masa de bordes irregulares con halo hipoecoico.
  • Colangiocarcinoma perihiliar (CCp) Dilatación de la vía biliar intrahepática, con vía biliar extrahepática normal.
  • Colangiocarcinoma distal (CCd) Dilatación de vía biliar intrahepática y extrahepática.
  • Carcinoma de vesícula Masa en la topografía vesicular, engrosamiento irregular de la pared vesicular y/o lesión polipoidea.
  • Carcinoma ampular Dilatación de la vía biliar y del ducto pancreático.
  • Carcinoma de páncreas Masa hipoecoica en la cabeza del páncreas.
  • Carcinoma de duodeno Dilatación de la vía biliar y del ducto pancreático.

Estenosis maligna de vía biliar: métodos de imagen

Los estudios radiológicos, incluyendo la ecografía, la tomografía computarizada (TC) y resonancia magnética (RM) con secuencias de colangiopancreatorresonancia (CPRM), constituyen los métodos de imagen más utilizados para el diagnóstico y la estadificación de las neoplasias biliopancreáticas. La colangiopancreatografía endoscópica retrógrada (CPER) y la colangiografía transparietohepática (CTPH)

son técnicas complementarias necesarias para el manejo paliativo de la obstrucción biliar.

Ultrasonido: Es la modalidad de elección para la evaluación inicial de la dilatación de la vía biliar, con una sensibilidad del 90 % para detectar la obstrucción (1);

Tomografía computarizada (TC): Es útil para detectar dilatación de la vía biliar, la causa subyacente de obstrucción y las complicaciones como colangitis y abscesos. Puede contribuir a diferenciar entre obstrucción

maligna y benigna de la vía biliar (4).

Obstrucción maligna originada en la vía biliar

Colangiocarcinoma (CC)

El CC es la segunda malignidad en frecuencia en el hígado. Se diagnostica usualmente en pacientes mayores de 65 años de edad, con una ligera prevalencia en hombres.

Clasificación morfológica:

  • El CC formador de masa se origina en los ductos biliares periféricos. Se presenta como masas sólidas en el parénquima hepático, asociadas a dilatación de la vía biliar periférica a la lesión y retracción capsular (18)
  • El tipo infiltrativo periductal crece a través de las paredes de la vía biliar,

produce un engrosamiento mural concéntrico, con estenosis u obstrucción, sin formación de masa. Se disemina por el tejido conectivo periductal, es más frecuente el compromiso linfático y perineural que en los otros tipos (18).

  • El de tipo intraductal se presenta como un tumor papilar o polipoideo dentro de la luz de un conducto biliar dilatado y se disemina a lo largo de la superficie mucosa.

Clasificación anatómica:

El CC se clasifica, además, según su localización en el árbol biliar en:

  • intrahepático (CCi),
  • perihiliar (CCp)
  • distal (CCd).

El punto de referencia para diferenciar el CCi del CCp son los ductos biliares de segundo orden.

Los tumores originados en el conducto hepático derecho, izquierdo o común son considerados perihiliares. A partir de la inserción del conducto cístico se considera CCd (20).

Colangiocarcinoma intrahepático

Corresponde al 10 % de los casos. Constituye la segunda malignidad más frecuente en el hígado, después del carcinoma hepatocelular. El tipo morfológico más frecuente es el formador de masa, con una frecuencia de 86 % (21).

En ecografía se observa una masa homogénea, de bordes definidos. Los tumores mayores a 3 cm son generalmente de alta ecogenicidad y los de menor tamaño son de baja ecogenicidad (22).

Colangiocarcinoma perihiliar

Corresponden al 50 % de los casos. Son los tumores que comprometen los conductos hepáticos derecho e izquierdo y el conducto hepático común. También se denomina Tumor de Klatskin. Los patrones de crecimiento más frecuentes son el periductal y el mixto.

En ecografía el hallazgo característico es la dilatación de la vía biliar intrahepática, usualmente sin dilatación de la extrahepática.

Colangiocarcinoma distal

Se considera CC distal el que se origina en el colédoco, entre la inserción del conducto cístico y la ampolla de Váter, representa cerca del 20-40 % de los CC (43). Su apariencia radiológica, similar al CC hiliar, con engrosamiento de la pared del colédoco, realce tardío y terminación abrupta de este, asociada a dilatación de la vía biliar proximal a la zona de estenosis. Puede observarse engrosamiento infiltrativo de la pared o, menos frecuentemente, una masa nodular o papilar intraductal que simula la presencia de cálculos.

Carcinoma de vesícula biliar

Es el carcinoma más común del árbol biliar. Generalmente en estadios avanzados en el momento del diagnóstico, con afectación nodal y de estructuras adyacentes.

El US es la modalidad de imagen inicial, con una alta sensibilidad para la detección de carcinoma avanzado, sin embargo, su rendimiento es bajo en la detección de lesiones tempranas. Los hallazgos ecográficos son: masa que reemplaza la vesícula, engrosamiento de la pared vesicular o lesión polipoide.

Artículo escrito por la Dra. Tannia Reyes Batres

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