Pancreatitis recurrente y crónica

Una forma simplificada de tratar este tema es considerar que la pancreatitis aguda es una enfermedad autolimitada en el tiempo si el afectado sólo presenta un episodio, y su presentación es compatible con un agente etiológico reconocido, el objetivo primordial será eliminar esa causa. En otras ocasiones, las lesiones morfológicas de pancreatitis crónica, e incluso la hipofunción exocrina, pueden ser ya evidentes en el momento del primer brote, con lo que tampoco en este caso resulta difícil clasificar la enfermedad, enmarcándola en la pancreatitis crónica.

El enfoque de este problema exige tener en cuenta, al menos, las siguientes premisas:

  1. Una pancreatitis crónica ya establecida puede presentarse simulando una pancreatitis aguda.
  2. Una pancreatitis aguda puede evolucionar, generalmente en sucesivos brotes, a una pancreatitis crónica.
  3. Una pancreatitis crónica puede manifestarse clínicamente sin presentar ningún brote agudo.

Pancreatitis aguda

La pancreatitis aguda puede tener varias etiologías  como: la alcohólica, biliar, hereditaria, idiomática, tropical y autoinmunes las cuales pueden estar presentándose recurrentemente y pasar a la cronicidad.

Pancreatitis recurrente

Ante un primer episodio de pancreatitis aguda es obligado excluir primero las causas más frecuentes, encabezadas en nuestro medio por la litiasis biliar, seguida de la ingesta de alcohol, al ser descartadas esas causas es necesario pensar y buscar en las causas menos comunes. En cualquier caso, si la pancreatitis recidiva, y ocurre un segundo episodio, sí que resulta ineludible iniciar estudios reglados tendentes a la identificación causal, si es necesario acudiendo a pruebas invasivas. De hecho, la mayoría de los episodios de pancreatitis aguda recidivante son en realidad biliares. El problema es que la ecografía transabdominal convencional es una prueba no suficientemente sensible para el diagnóstico de la microlitiasis biliar. Esta sensibilidad puede aumentarse discretamente si se repite la ecografía unas semanas después del episodio agudo, pero en el momento actual es la colangiopancreatografía por resonancia magnética (CP-RM), y sobre todo la ecoendoscopia, las pruebas de mayor rendimiento en este sentido.

Pancreatitis crónica

Se define como una enfermedad inflamatoria crónica del páncreas que implica cambios histopatológicos y morfológicos que llegan a alterar las funciones exocrina y endocrina de la glándula. Es importante el valor y la aplicabilidad de los diferentes métodos diagnósticos en la pancreatitis crónica. Los métodos funcionales directos son prácticamente inaplicables sobre poblaciones no seleccionadas de pacientes. Entre los métodos diagnósticos no invasivos basados en la exploración de la función exocrina posiblemente el cribado de poblaciones sospechosas de pancreatitis crónica sea realizado con determinación de elastasa fecal.

Etipatogenia

Los factores asociados a la pancreatitis crónica se pueden agrupar en:

  1. Toxometabólicos: alcohol, tabaco e hipercalcemia.
  2. Idiopáticos: de inicio precoz, tardío o tropical.
  3. Genéticos
  4. Autoinmunes: primario o asociado a síndrome de Sjögren, cirrosis biliar primaria, enfermedad inflamatoria intestinal o colangitis esclerosante primaria.
  5. Pancreatitis recurrentes.
  6. Obstructivos: obstrucción ductal, páncreas divisum o disfunción del esfínter de Oddi.

Anatomía patológica

La pancreatitis crónica se caracteriza por la aparición de un infiltrado inflamatorio crónico,  unto con la pérdida del epitelio exocrino y la transdiferenciación de las células acinares en células ductales. Estos cambios regresivos celulares van asociados a la aparición de fibrosis y aumento de estructuras nerviosas. El estadio final se caracteriza por aparición de calcificaciones, tanto en el conducto principal como en las  áreas de fibrosis, y atrofia glandular.

Manifestaciones clínicas

Los pacientes con pancreatitis crónica refieren frecuentemente dolor abdominal, diarrea, esteatorrea y pérdida de peso.

Diagnóstico

Los dos pilares del diagnóstico de la pancreatitis crónica son las pruebas de función y los estudios morfológicos.

  • Pruebas de función: Estas pruebas nos permiten evaluar la función exocrina del páncreas, de forma directa o indirecta.
  • Métodos de imagen:
  • – Radiografía simple abdominal. En casos de pancreatitis crónica con calcificaciones evidentes.
  • – Ecografía. La ecografía convencional transabdominal es capaz de detectar alteraciones en el tamaño, forma, textura ecográfica de la glándula, dilatación de conductos pancreáticos o biliares, cálculos, acumulación de líquidos y obstrucción venosa portal, entre otros.
  • – Tomografía computarizada. Los hallazgos de la tomografía computarizada (TC) son similares a los de la ecografía, pero presenta algunos inconvenientes como mayor coste, necesidad de radiación y administración de contraste, pero también algunas grandes ventajas como alta capacidad en el despistaje de lesiones pancreáticas y peripancreáticas, ausencia de exploraciones negativas técnicamente y alta sensibilidad para calcificaciones.
  • – Colangiopancreatografía retrograda endóscopica
  • – Colangiopancreatografía por resonancia magnética
  • – Resonancia magnética

La pancreatitis crónica puede evolucionar a:

  • Diabetes mellitus
  • Ictericia colestásica
  • Fístula pancreática externa
  • Ascitis pancreática
  • Pseudoquiste
  • Trombosis de la vena esplénica
  • Hemorragia digestiva

El tratamiento dependerá de la causa de la pancreatitis crónica.

Comentario

La pancreatitis crónica puede tener varias etiologías por lo que es importante conocerlas todas y comenzar por buscar las mas comunes para ir posteriormente a las menos comunes y así saber que método diagnóstico se debe utilizar y así estar seguros en la actitud que se seguirá como tratamiento. Esta establecido que el uso de la ultrasonografía solo se empleara para buscar alteraciones en la morfología y en la visualización de litos, obstrucciones y presencia de quistes y liquido peripancreático de manera no invasiva pero si este estudio no es concluyente se debe considerar buscar otros métodos diagnósticos para poder concluir con un diagnóstico.

Artículo escrito por la Dra Karla De Luis González

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