Perforación espontanea intrahepatica tipo 2 de vesícula biliar

La formación de absceso hepático es una complicación rara de una perforación de la vesícula biliar, con una comunicación colecisto-hepatica. Niemeier, en 1934, clasificó las perforaciones  de vesícula: peritonitis biliar como la perforación de vesícula biliar tipo I , un absceso pericolecístico y peritonitis localizada como subaguda o Tipo II; y perforación de vesícula biliar, y fístulas colecistoentérica como crónica o de tipo III .

Un paciente  de  50 años de sexo masculino, presentó dolor en el cuadrante superior derecho, de 1 año de evolución. El dolor era crónico,  y no irradiaba que fue de leve a moderado, sin presentar factores agravantes. El paciente no da ninguna historia de ictericia, fiebre, vómitos y distensión abdominal. En el examen, se le encontró que tenía un dolor en el hipocondrio derecho, pero no había  rigidez o rebote. Los laboratorios estaban dentro de los límites normales, la fosfatasa alcalina, que estaba aumentada. La ecografía del abdomen fue sugestivo, área hipoecoica en la región del píloro de  74 × 39 mm, que probablemente fue sugestivo de un tumor maligno. Unos pequeños ganglios linfáticos peripancreáticos fueron vistos, junto con  hepatomegalia leve y lodo en el lumen de la vesícula biliar. La tomografía contrastada de abdomen reporto una lesión redondeada, borde  bien definido, hipodenso,  de tamaño de 38 × 34 × 43 mm, que fue visto en el segmento 4 del hígado, que fue sugestivo de un absceso hepático.

Esta cavidad se comunicó con la vesícula, se observaron pocas adenopatías peripancreáticas (el mayor mide 1,1 cm). Se realizó un diagnóstico de ruptura intra – hepática de la vesícula biliar, que había dado lugar a un absceso hepático.  En la laparotomía exploratoria, se vio que las adherencias densas estaban presentes en la región de la vesícula biliar, que implicó el lóbulo izquierdo del hígado, la vesícula biliar y el píloro. Se realizó una colecistectomía subtotal  debido a la presencia de adherencias densas en la región del triángulo calots. La cirugía se complementó con la terapia médica en la forma de antibióticos (ceftriaxona, y metronidazol), analgésicos y los inhibidores de la bomba de protones para la profilaxis de úlcera de estrés. La nutrición enteral se inició en el tercer día post-operatorio . El paciente hizo una recuperación sin complicaciones y fue dado de alta al octavo día postoperatorio.

La perforación de la vesícula biliar se ve en 0,8 a 3,2% de los casos en los existe colecistitis aguda, pero no hay datos sobre la incidencia de la perforación de vesícula en pacientes de colecistitis crónica. La mayor parte de los casos se presentaron con una ruptura de los contenidos biliares en la cavidad peritoneal (tipo I). La tipo II es poco frecuente.

La mortalidad de esta complicación es alta, incluso después de un tratamiento agresivo y múltiples intervenciones, por lo que es un diagnóstico y un desafío quirúrgico .El fondo de la vesícula biliar es el sitio más común para una perforación. Una perforación de la vesícula biliar está asociada con colelitiasis, infección, tumor maligno, trauma, la terapia con corticosteroides, la diabetes mellitus, enfermedad cardíaca aterosclerótica, la vejez y el sexo masculino.

Las perforaciones de la vesícula biliar se dividen en tres categorías de acuerdo a la cronicidad (aguda, subaguda y crónica) y el tipo de perforación (en la cavidad abdominal libre, el desarrollo de un absceso periquística, y el desarrollo de fístulas). Una clasificación que se basa en estas variables fue descrito por primera vez por Niemeier en 1934.

La presentación clínica de una perforación vesicular aguda puede presentarse como dolor en el hipocondrio derecho, fiebre o una masa en el cuadrante superior derecho palpable con suavidad. Enzimas hepáticas elevadas, niveles elevados de fosfatasa alcalina en especial, son comúnmente observados.

COMENTARIO

Es de mencionarse  que las complicaciones de la vesícula biliar pueden  ser diversas en origen y complejidad ya  que   acorde a la clasificación descrita por Niemeier en 1934,  estos padecimientos pueden ser acorde a su duración y  su tipo de perforación,  aun si, las manifestaciones clínicas  podrían indicar un padecimiento hepático  apoyados con exámenes paraclínicos  que   finalmente requieren el apoyo de  el ultrasonido, el cual si bien resulta un instrumento diagnóstico útil,  requiere  de  la  TAC para   hacer certero el diagnostico,  pero de primera instancia  logra   direccionar la búsqueda intencionada del  padecimiento en cuestión, no dejando de lado el tratamiento que se requiere para estas perforaciones que resulta  ser quirúrgico y hasta complicado.

Artículo escrito por  el Dr Hugo Ramírez Santana.

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