Recomendaciones prácticas para un examen de ultrasonografía
El médico ultrasonografista debe realizar unas series de preguntas para indagar sobre la historia clínica del paciente, hacer hincapié en saber si el paciente presenta alguna molestia, si su vejiga urinaria se encuentra distendida, la razón por la cuál le está solicitando el estudio su médico, saber si el paciente cuenta con exámenes complementarios, cuáles son sus antecedentes patológicos, si tiene antecedentes quirúrgicos; todos éstos datos nos llevarán a obtener un examen ultrasonográfico más preciso.
Se le debe explicar a todos los pacientes que el ultrasonido hace ver los tejidos sólidos en gris y los líquidos en negro, de ésta forma el paciente entenderá rápidamente lo que verá en pantalla y se sentirá involucrado en el estudio.
Debe de respetarse el pudor del paciente siempre.
El estudio abdominal será completo; se iniciará en la región pélvica debido a que la vejiga urinaria debe ser vaciada lo más pronto posible. La vejiga urinaria no debe ser llenada en forma exclusiva.
La vejiga urinaria se utiliza como ventana acústica para observar las estructuras pélvicas. De ésta forma el estudio abdominal completo se inicia en la región pélvica con la vejiga distendida y se reevalúa postmiccional, posteriormente se sigue la exploración de la glándula hepática, la vesícula biliar.
El estudio de la vesícula biliar debe llevar una preparación especial, con un ayuno de 6 a 8 horas, administrarse dieta Boyden para valorar la contractilidad de la vesícula biliar. Se revisarán las vías biliares.
Se continúa con la glándula pancreática, la cuál se localiza por delante de la vena esplénica y por detrás de la cara posterior del estómago; tiene una forma característica en bastón. La cola del páncreas puede ser revisada con el paciente en decúbito ventral utilizando el polo superior del riñón izquierdo como ventana acústica.
Después se explorará el riñón derecho, el bazo y el riñón izquierdo; la revisión de los riñones debe ser en decúbito ventral.
RESPETO AL EXAMEN RADIOLÓGICO DE COLECISTOGRAFÍA
Se lleva a cabo administrando un medio de contraste vía oral para valorar la vesícula biliar al transcurrir unas horas; con éste estudio se observa la función de la vesícula biliar preservada y se descartan procesos inflamatorios agudos, cálculos biliares, pólipos o neoplasias. Sin embargo no es posible observar la pared vesicular.
La ultrasonografía vesicular no aporta información sobre la funcionalidad vesicular, sin embargo, permite ver directamente la bilis y valorar la pared de la vesícula.
En la colecistografía oral si es posible contar y medir los cálculos en forma precisa y en el ultrasonido no.
PATOLOGÍA BILIAR
La patología biliar más frecuente son los cálculos biliares, colecistitis y colelitiasis, los carcinomas son poco frecuentes pero son muy agresivos y cuentan con un pronóstico sombrío.
En el hígado se secretan de 500 a 1000 ml de bilis al día. La capacidad de la vesícula biliar es de aproximadamente 50 ml. La gran mayoría de la bilis pasa directamente al duodeno y el resto se almacena en la vesícula biliar para alcanzar concentraciones de 5 a 10 veces mayores que la bilis extravesicular.
Los cálculos biliares aumentan con la edad y son más frecuentes en mujeres en una proporción 2:1, se relaciona con la enfermedad de Crohn.
La piocolecisto puede llevar a la invisibilidad de los cálculos biliares.
La revisión en la vesícula biliar en sus ejes longitudinal y transversal se explora mediante las ventanas intercostal y subcostal.
El volumen vesicular normal es de 50 mL. El espesor de la pared vesicular no debe exceder de 3 mm. Los diámetros máximos normales de la vesícula biliar son 10 cm en sentido longitudinal y 5 cm en los diámetros anteroposterior y transversal.
LAS VÍAS BILIARES
Las vías biliares intrahépaticas son paralelas a la vena porta y la arteria hepática. Los conductos hepáticos derecho e izquierdo se unen para formar el conducto hepático común a nivel del hilio hepático, el cual mide aproximadamente 30 mm de longitud y se une al conducto cístico para formar el conducto colédoco. Este último conducto mide aproximadamente 70 mm y cursa anterolateral derecho en relación a la vena porta.
El diámetro del colédoco no debe exceder de 5 mm y en los pacientes colecistectomizados, no más de 7 mm.
La dilatación crónica de los conductos así como una infección pueden condicionar que los diámetros no regresen a la normalidad después de la cirugía.
Al ultrasonido los cálculos son hiperecogénicos y producen una sombra acústica distal. La sombra sónica distal es consecuencia tanto de la reflexión como de la absorción del sonido.
El lodo o “barro biliar” se presenta como una etapa previa a la formación de los cálculos biliares.
En los casos de líquido libre abdominal como la ascitis, la pared vesicular puede aparecer con mayor grosor de lo normal. La causa más frecuentes de engrosamiento de la vesícula biliar es la colecistitis aguda.
Los cálculos vesiculares, edema de la pared, dolor a la aplicación del transductor en el sitio vesicular y aumento de tamaño de la vesícula biliar a lo que se le conoce como signo de Murphy ultrasonográfico.
La colecistitis puede complicarse de diversas maneras cursando hacia la gangrena, la perforación, formación de abscesos, peritonitis. La colecistitis crónica se encontrará también litiasis vesicular con engrosamiento parietal e irregularidad de la pared vesicular.
El carcinoma de la vesícula biliar es un tumor muy agresivo que conduce a lesiones a distancia rápidamente y cursa con mal pronóstico. Afecta más a las mujeres que a los hombres en una proporción de 4 a 5 veces y guarda cierta relación con la litiasis y la inflamación crónica de la vesícula biliar.
La pared vesicular es muy irregular o se encuentra una masa sólida intraluminal. Las lesiones a distancia en el parénquima hepático.
El melanoma es el tumor que con más frecuencia produce invasión ve- sicular a distancia.
Aunque muy rara patología, puede encontrarse eventualmente parasitosis de la vesícula biliar con ascárides lumbricoides dentro de la vesícula biliar o en la vías biliares intra y extrahepáticas. El principal signo es la ictericia.
El signo de “cañón de escopeta” consiste en visualizar un conducto biliar dilatado el cual adopta una imagen semejante a la rama adyacente de la vena porta normal.
Puede existir obstrucción biliar en conductos no dilatados como sucede en la obstrucción reciente, aún en pacientes ya ictéricos.
Los llamados tumores de Klatskin se ubican en la confluencia de los conductos hepáticos derecho e izquierdo.
La dilatación de las vías biliares puede ser secundaria a una enfermedad congénita que recibe el nombre de enfermedad de Caroli y que consiste en la dilatación quística de las vías biliares intrahepáticas.
La dilatación de las vías biliares intrahepáticas no necesariamente es secundaria a una obstrucción.
Artículo escrito por la Dra. Erika Valencia
