Rotura uterina por placenta percreta. Un caso clínico en útero bicorne unicollis

El acretismo placentario es la adherencia anormalmente firme de la placenta a la pared uterina. Se debe a un desarrollo insuficiente de la decidua basal, que sirve de barrera a una mayor penetración del trofoblasto en la pared uterina. Además desempeña un papel la falta de interacción entre la decidua materna las dos fases de invasión trofoblastica, en etapas temprana de la gestación .Se puede presentar desde las primeras etapas de la implantación placentaria, 13-14 semanas de embarazo. Se clasifica según su penetración en accreta, increta y percreta. Su incidencia global es 1/7,000 embarazos. La placenta percreta es poco común de 1/30,000 embarazos.

El útero bicorne malformación uterina derivada del defecto de fusión de los conductos mullerianos, grupo IV de la clasificación SAF. Aparece en el 1-2% de la población general. La gestación en éste es de alto riesgo.

CASO CLINICO

Mujer de 31 años, hipotiroidea en tratamiento con Levothroid, diagnosticada de útero bicorne unicollis durante la primera gestación. Dos abortos retenidos precoces (sem 9-10), gestaciones localizadas en el hemiutero derecho. Se legraron las dos cavidades. La gestación actual situada en el hemiutero izquierdo. Se realizó circlaje profiláctico en la semana 13. El cribado del segundo trimestre informó de riesgo elevado de defecto de tubo neural (alfafetoproteina elevada), por lo que se practica una ecografía de alta resolución y amniocentesis genética; resultaron normales. A la semana 26 se le diagnostica amenaza de parto prematuro, iniciando tratamiento con ritodrina vía oral.

Semana más tarde acude a urgencias de maternidad por percibir contracciones uterinas. Sin cambios en el cérvix y el circlaje y registro cardiotocografico. Su estado general empeora a las 4 horas con datos de desprendimiento prematuro de placenta y shock hipovolémico por lo que se indica cesárea urgente.

Los hallazgos quirúrgicos fueron; hemoperitoneo de 2 lts, útero izquierdo gestante, previa histerotomía se extrae un feto femenino vivo de 1.030 g, Apgar de 2/4/4.El acretismo placentario y la perforación de 3 cms del hemiutero izquierdo imposibilitó el alumbramiento por lo que se efectuó histerectomía total de ambos úteros. Se transfundieron 6 concentrados de hematíes.

Postoperatorio sin incidencias, dada de alta a los 7 días, el neonato evolucionó de forma sastifactoria.

Los diagnosticas anatomopatologicos fue a) útero bicorne con cérvix único) útero gestante con perforación en fondo y cara posterior por placenta percreta e incisión de histerectomía y útero pequeño con decidualización del endometrio.

DISCUSION

La placenta accreta y el útero bicorne son dos trastornos muy raros, pero pueden asociarse, dado que la anomalía mulleriana se considera un factor de riesgo de acretismo placentario. Dado que el endometrio escasamente transformado hace que predominen los defectos de anidación e implantación, hay un mayor número de perdidas gestacionales precoces en útero bicorne.

Las manifestaciones clínicas de placenta accreta son realmente escasas; en la mayoría de las ocasiones, la hemorragia masiva es la presentación más frecuente.

La resonancia magnética nuclear es de gran utilidad para el diagnóstico de acretismo placentario, (placenta percreta).Es un método de referencia, pero con desventajas en los gestantes, por escasa experiencia, por la presentación aguda de los cuadros clínicos y la inmovilidad de los aparatos necesarios. Por laboratorio orienta una alfafetoproteina elevada en el segundo trimestre. La existencia de factores de riesgo de acretismo placentario asociados a una alfafetoproteina elevada en sangre materna debe alertar al ecografista y al clínico sobre la aparición de ésta afección.

El diagnóstico tardío de ésta patología obstétrica, limita su tratamiento, por lo que ante una hemorragia puerperal grave, la histerectomía obstétrica es la indicación urgente. Esto ha reducido la mortalidad materna a menos del 2%.Las complicaciones son; infección postoperatorias (50%), politransfusiones sanguíneas, lesiones ureterales en el acto quirúrgico, se menciona tratamiento conservador en alguna literatura con sutura del defecto y uso de metotrexato, habría que ver su evolución y sus posibles complicaciones.

CONCLUSIONES

Aunque es la rara la asociación de placenta accreta y útero  bicorne en la práctica clínica diaria, no hay que dejar de estar alerta ante un útero bicorne la sospecha de placenta accreta por la morfología mulleriana que es un factor de riesgo. El obstetra ante la dificultad para el alumbramiento postparto o en hemorragia masiva puerperal, se hace necesario la resolución quirúrgica urgente, ya que esto es vital para el binomio madre y feto.

COMENTARIOS

Este artículo, describe un caso raro de asociación de útero bicorne con un solo cérvix y placenta accreta. En éste caso se hizo el diagnostico en el primer embarazo de útero bicorne con dos gestaciones mal logradas en el primer trimestre en uno de los hemiuteros (derecho).En el tercer embarazo localizado en el hemiutero izquierdo, alcanzó a llegar a la semana 27, estudiado con ecografía de alta resolución y amniocentesis, que fueron normales, no así la alfafetoproteina que se reportó elevada. Clínicamente en un inicio no tenía muchos síntomas, solo contracciones uterinas y solo los hemogramas que iban descendiendo y el estado de shock hipovolémico hizo que se efectuará laparotomía urgente. De esto se desprende según algunas experiencias que la resonancia magnética es de gran utilidad para diagnosticar acretismo placentario, el ultrasonido y la clínica solo pueden sospecharla. Una paciente embarazada con útero bicorne, se debe considerar de alto riesgo porque su morfología uterina predispone al acretismo placentario, y como   consecuencia a los sangrados masivos postparto con el consiguiente riesgo para el binomio madre- feto.

Artículo escrito por el Dr. Francisco Velázquez

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