Técnica ultrasonografía para exploración hepática
Transductor convexo de baja frecuencia 2.5- 5 MHz, con una superficie de exploración pequeña ya que muchos pacientes tienen el hígado metido debajo del borde de las costillas derechas inferiores.
Lo ideal es tras seis horas de ayuno para que haya poco gas intestinal y la vesícula no esté contraída, y evitar el el hiperaflujo de sangre al sistema portal. Deben evaluarse las proyecciones en supino y oblicua anterior derecha si el paciente puede moverse.
Para completar la exploración realizaremos cortes ecográficos en los que identificaremos distintas estructuras anatómicas, valorando su ecogenicidad, tamaño, morfología y la presencia de patología en las mismas. Los cortes deberán ser: transversales, perpendiculares a la línea sagital, coronales y cortes oblicuos (subcostales), comenzando en epigastrio. Con mínimas variaciones en el desplazamiento del transductor conseguiremos visualizar el LHI, pedículo hepático, venas supra hepáticas, y sistema excretor biliar.
Se debe explorar en su totalidad desde la punta del LHI hasta la punta ínfero posterior del LHD y todo el contorno yuxtadiafragmatico.
Para la evaluación ecográfica del hígado haremos cortes longitudinales desde la línea media hacia la zona lateral derecha del cuadrante superior derecho del abdomen. Los cortes se realizarán siguiendo el reborde costal, en pacientes muy obesos o cuando existe mucho aire en cavidad deberemos utilizar la vía intercostal. Puede resultar muy útil solicitar al paciente una inspiración profunda sostenida para que el descenso del diafragma nos facilite su visualización. Así nos permite explorar la cúpula del hígado.
En los cortes longitudinales, las estructuras más craneales se sitúan a la izquierda de la pantalla, mientras que los más caudales lo hacen a la derecha. La cara anterior del abdomen corresponde a la parte superior del monitor y la cara posterior a la parte inferior de la pantalla.
En la imagen de los cortes transversales, la derecha del paciente se sitúa a la izquierda de la pantalla, la izquierda del paciente lo hace a la derecha, la cara anterior del abdomen corresponde a la parte superior del monitor y la cara posterior a la parte inferior de la pantalla.
ECOSTRUCTURA HEPÁTICA
El hígado normal presenta una eco estructura homogénea similar a la del bazo y algo mayor que la de la corteza renal. Sus bordes deben ser regulares y la ecogenicidad homogénea. En su interior se observan pequeñas áreasanecoicas, redondeadas o lineales, correspondientes a las venas. Las venas pertenecientes al sistema porta tiene pared eco génica (rodeadas de tejido colágeno, mientras que las venas supra hepáticas y sus ramas no).
El corte longitudinal en epigastrio desplazado ligeramente a la derecha del paciente permite identificar el lóbulo izquierdo como una imagen triangular de bordes rectilíneos y con un ángulo menor de 45º (estas características pueden perderse en un paciente con cirrosis). En este mismo corte aunque un poco másmedial también se puede observar la cisura del ligamento venoso y más profundo un corte longitudinal de la vena cava. Entre la cisura del ligamento redondo y la cava se encuentra el lóbulo caudado (su aumento: sugerente de hepatopatía).
En un corte transversal a nivel epigástrico se puede identificar dentro del LHI una imagen hiperecoica redondeada, a menudo con sombra posterior, que corresponde a un corte transversal de ligamento redondo que se puede confundir con un tumor. Un giro de la sonda de 90 grados en la misma zona permite comprobar como adopta una forma lineal similar a un pico de ave.
Un corte oblicuo, colocando el transductor de forma paralela al reborde costal y angulado cranealmente, permite visualizar la cara inferior del hígado con sus tres ramas supra hepáticas confluyendo hacia la cava. Los ejes de estas tres ramas permiten localizar con precisión los segmentos hepáticos que se numeran en sentido contrario a las manecillas del reloj facilitando la localización de las lesiones hepáticas.
Finalmente la vena porta se aprecia también mediante un corte oblicuo, paralelo al reborde costal pero con angulación mas caudal (corte longitudinal del vaso) en el que se puede medir su grosor. Su calibre máximo debe ser inferior a 12mm.
Una medida aproximada del hígado en un corte longitudinal a nivel de la línea medio clavicular se considera normal cuando es inferior o igual a 13 cm y aumentado cuando es superior a 15-16 cm.
También se puede valorar por los crecimientos independientes de sus lóbulos:
LHD que sobrepasa el polo inferior del riñón derecho en cortes longitudinales.
Aumento del tamaño del lóbulo caudado con respecto al lóbulo hepático izquierdo en cortes transversales. El lóbulo caudado debe medir menos de un tercio de la medida total de ambos lóbulos.
Clasificación de las lesiones focales hepáticas según su ecogenicidad:Anecoicas: Quistes simples, Hidatidosis, hepática Poliquistosis hepática, Abscesos. Enfermedad de Caroli, Metástasis con necrosis, Malformaciones arteriovenosas, Quistes del colédoco.Hipoecoicas:Metástasis, Linfoma, Abscesos, Hiperplasia nodular, Angioma atípico,Hepatocarcinoma, Nódulos regenerativos cirróticos, Quistes complejos .
Hiperecoicas: Angiomas hepáticos Metastásis (30% hiperecoicas),Esteatosis parcheada, Adenomas, Hepatocarcinoma,Angiosarcoma,Granulomas.
Artículo escrito por la Dra Viridiana Morales Guzmán
