Ultrasonido Doppler dúplex y color en el estudio de los pacientes con hepatopatías crónicas

Duplex and color Doppler ultrasound in the study of patients presenting with chronic liver diseases

Natacha J. Berland de León^I; María E. Parrilla Delgado^II

^IEspecialista de I Grado en Imaginología. Profesora Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.
^IIEspecialista de II Grado en Imaginología. Profesora Auxiliar. Hospital Clinicoquirúrgico «Hermanos Ameijeiras». La Habana, Cuba.

RESUMEN

Los ultrasonidos DD y DC como técnicas complementarias de la imagen en tiempo real, son extremadamente útiles en la identificación y evaluación de vasos pequeños comprimidos por el parénquima hepático afectado en los pacientes con hepatopatía crónica.

Ultrasonográfica del hígado normal

El aspecto ultrasonográfico normal del parénquima hepático es tan característico, que se emplea como modelo para ajustar todos los parámetros ecográficos del abdomen. El parénquima hepático presenta una ecoestructura relativamente fina, ligeramente ecogénica y homogénea (asume un ajuste correcto de las curvas ganancia/tiempo), es isoecogénico (o al menos casi) con respecto al bazo, más ecogénico que el parénquima renal y menos ecogénico que el páncreas. En el intersticio del parénquima hepático se hallan vasos de paredes finas.^8,9

Aspecto ultrasonográfico de la hepatopatía crónica

La histología del hígado afectado por una hepatopatía crónica se caracteriza por presentar fibrosis y una conversión de la arquitectura hepática normal en nódulos desorganizados. Los rasgos más importantes son la necrosis parenquimatosa, la regeneración y la fibrosis difusa, lo que favorece la alteración de la arquitectura lobulillar. Todas estas alteraciones provocan distorsión de la arquitectura de los lobulillos, que a su vez alteran la disposición de los vasos sanguíneos y originan una disminución en la luz de las ramas portales intrahepáticas, con aumento de la resistencia al paso de la sangre y la consiguiente dilatación de la porta extrahepática, así como la formación de trombosis y circulación colateral. La enfermedad sigue un proceso crónico y progresivo que tiene como resultado la insuficiencia hepatocitaria y la hipertensión portal.

En los pacientes con cirrosis, el hallazgo ultrasonográfico clásico es la presencia de una ecoestructura hepática «grosera». La fibrosis y la nodularidad producen una alteración en la ecoestructura hepática, que oscila entre cambios en la ecogenicidad casi imperceptibles, hasta la nodularidad macroscópica. La ecografía además puede valorar el tamaño hepático, la presencia de ascitis y la obstrucción del tracto biliar. Mediante los métodos ecográficos (DD-DC), se pueden visualizar los vasos sanguíneos hepáticos y en especial la VP, mediante su estudio se obtiene gran cantidad de información sobre la hemodinamia.

A pesar de que hasta el momento el diagnóstico específico de las hepatopatías crónicas está basado en la biopsia, los hallazgos ultrasonográficos bidimensionales son muy orientadores y, aunque el ultrasonido no es capaz de proporcionar una estimación cuantitativa de los cambios histológicos, esta técnica es, a menudo, la primera exploración que se realiza ante la sospecha de una hepatopatía crónica por lo que debemos estar familiarizados con ella. 
Definición

Con el término de «efecto Doppler» se entiende el fenómeno físico, por el cual la frecuencia de la onda ultrasónica, que encuentra un objeto en movimiento, genera una onda con una variación de frecuencia directamente proporcional a la velocidad del objeto que se mueve.

La frecuencia de la onda reflejada es mayor con respecto a la incidente, si el movimiento se dirige hacia la sonda emitente, y menor si ocurre lo contrario. En el caso de la aplicación clínica del Doppler, el objeto al cual se le analiza la velocidad de movimiento está representado por los hematíes. A continuación mostramos la ecuación sobre la que se basa este fenómeno:

Donde:

DF: Diferencia de frecuencia entre la onda incidente (Fi) y la reflejada (Fr).

v: Velocidad del objeto explorado.

Fi: Frecuencia de la onda incidente.

cos a: Coseno del ángulo formado entre la dirección del haz ultrasónico y el eje del vaso explorado.

c: Constante de la velocidad de propagación del haz ultrasónico (1,540 m/s).

A continuación mostramos un esquema del efecto Doppler

La onda incidente (Fi) y la reflejada (Fr) generan variación de frecuencia (DF), proporcional a la velocidad (V) de los hematíes y al coseno del ángulo (a) formado entre el haz ultrasónico y la dirección del flujo.

Frecuencia

La selección de la frecuencia que se debe utilizar durante el examen ultrasonográfico depende del poder de resolución y de la capacidad de penetración del haz de ultrasonido en los tejidos. Generalmente se utiliza aquella frecuencia que permita valorar con mayor definición el órgano o la estructura en estudio. Al nivel abdominal se suelen utilizar sondas de 3,5 MHz.

Filtro

Todas las estructuras en movimiento dentro del campo del «volumen muestra» originan una señal Doppler y ocasionan una serie de «ruidos» anómalos que distorsionan el correcto análisis de la señal intravascular. Para obviar esta situación, los aparatos ultrasonográficos, llevan acoplado un dispositivo, denominado filtro de pared, que elimina las frecuencias de baja intensidad, y obtienen una señal Doppler nítida.¹⁴

Ángulo de incidencia

Al detallar la fórmula del efecto Doppler, uno de sus componentes es «el coseno del ángulo formado entre el haz de ultrasonido y el eje del vaso explorado»; a este ángulo se le denomina ángulo de incidencia. Cuando el haz ultrasónico es perpendicular al eje del vaso no se obtiene señal Doppler, pues el coseno de 90 ° es 0. Además, los valores próximos a 90 ° no permiten distinguir si el flujo se acerca o se aleja del transductor. Los ángulos comprendidos entre 60 ° y 90 ° no deben ser utilizados para calcular valores cuantitativos del flujo, ya que el coseno se aproxima a 0, ocasionando errores en dicho cálculo. Al nivel abdominal se recomienda un ángulo de incidencia entre 30 ° y 60 °, de promedio 45, que permite obtener valores fiables en cuanto a las características cualitativas y cuantitativas del flujo.

Frecuencia de repetición de pulsos (PRF)

Es aquella frecuencia a la cual son transmitidos los impulsos ultrasónicos. En la mayor parte de los equipos ecográficos el PRF se ajusta automáticamente a la profundidad del campo de exploración elegido.

Análisis del espectro

Cuando se realiza un examen Doppler vemos que a las diferentes velocidades de la sangre existentes en el interior del campo explorado, le corresponden múltiples frecuencias. Al conjunto de estas múltiples y variadas frecuencias se denomina espectro.

El análisis de la amplitud del espectro permite caracterizar al flujo en laminar o turbulento así como identificar sutiles aumentos de la velocidad, en el caso de una estenosis. La dirección del flujo, bien se aleje del transductor o se aproxime a él, se valora al observar si el espectro correspondiente se registra por encima o por debajo de la línea de base (línea 0). Además, al analizar el espectro se puede reconocer de forma simultánea la presencia de un flujo venoso o arterial.

DIAGNOSTICO POR IMAGEN

La técnica de diagnóstico por imagen de primera línea para evaluar al paciente con enfermedad portohepática, suele ser la ecografía modo B en escala de grises. El diagnóstico por imagen de la hepatopatía crónica se ve complicado por la presencia de distintos grados de fibrosis hepática que acompaña a la enfermedad primaria. Se ha descrito que el hallazgo de la nodularidad en la superficie hepática, utilizando transductores lineales de alta resolución, presenta una sensibilidad del 88 % para identificar pacientes con cirrosis

Por su parte, el bazo es uno de los primeros órganos que responde al estasis sanguíneo venoso y que se observa aumentado de tamaño en el 40 % de las hepatopatías, según reportes.

La VP normal posee un calibre entre 11 y 13 mm, pero puede presentar grandes oscilaciones de calibre e incluso puede ser de pequeño calibre, en pacientes con hipertensión portal severa, cuando la mayor parte de la sangre se deriva por las vías colaterales, no obstante, todavía no se ha demostrado que el calibre de la VP sea un indicador exclusivo de hipertensión portal. Bolondi y otrosencontraron una sensibilidad del 41,8 % cuando sólo se consideraba el calibre de la porta.

La circulación colateral suele desarrollarse en el curso de la hipertensión portal la cual constituye una complicación de la cirrosis. La hipertensión portal, ocurre cuando se obstruye el flujo venoso portal que se dirige al hígado. Desde el punto de vista práctico lo que permite el diagnóstico ecográfico de hipertensión portal es la identificación de la inversión del flujo en la VP o en las colaterales. En términos más sencillos, el flujo portal no puede alcanzar la circulación sistémica a través del hígado y debe ser desviado alrededor del mismo por medio de vías colaterales. Las colaterales representan vasos fetales colapsados o parcialmente colapsados que se permeabilizan y conectan los sistemas venosos portal y sistémico. La vía más frecuente es la coronario-esofágica, lo que ocurre en el 80-90 % de los pacientes con hipertensión portal. Otras vías colaterales menos frecuentes se producen por recanalización de la vena umbilical o paraumbical y las colaterales intestinales, esplenorrenales, gastrorrenales, retroperitoneales y hemorroidales

La vena umbilical recanalizada llega a medir más de 3 mm, discurre en el interior del ligamento falciforme desde la rama izquierda de la VP hasta las venas epigástricas, por la pared abdominal anterior, al nivel del ombligo, se ve la típica imagen «en ojo de buey» en la zona del ligamento redondo por la grasa hiperecogénica que rodea al vaso hipoecoico Las venas de la pared abdominal son la causa del «caput medusae» que se observa en la exploración clínica.

La cirrosis hepática representa una de las causas más frecuentes de trombosis portal. Según diferentes estudios, la incidencia de trombosis portal en los pacientes con cirrosis oscila entre 0,6 y 17 %. Los criterios ecográficos de trombosis portohepática son la presencia de trombos ecogénicos en la luz del sistema venoso portohepático, el aumento de tamaño de la vascularización venosa portohepática, la presencia de vasos colaterales y la distensión de las venas mesentérica y esplénica permeables, proximales a la obstrucción.

En los pacientes con cirrosis hepática, la velocidad del flujo portal está disminuida con respecto a los valores observados en los sujetos normales. Existen variaciones que dependen de la metodología de la exploración y de la falta de homogeneidad de los pacientes. Una reducción progresiva de la velocidad del flujo portal forma parte de la historia natural de la hipertensión portal en el paciente con cirrosis. En esta situación, la ecografía Doppler es un método de estudio ideal para monitorizar, mediante controles periódicos, la evolución del cuadro hemodinámico.

El sistema esplenoportal recibe fundamentalmente la sangre proveniente del tracto gastrointestinal y por eso las velocidades medias de sus flujos están en dependencia de la alimentación del grupo de estudio y existen diferencias entre los casos normales y los patológicos, es por eso que diversos autores han establecido valores de velocidades medias específicos para cada grupo poblacional, existen diferencias entre los diversos grupos étnicos.

COMENTARIO

En la actualidad la ultrasonografía es el método por imagen más usado en Medicina. Sus grandes ventajas son las de tener un bajo costo, un diagnóstico de alta sensibilidad, instrumental portátil e inocuo (no se expone el paciente a radiaciones). Todo ello ha hecho que tenga un uso muy frecuente. La sensibilidad y especificidad de la ecografía en el área diagnóstica, así como la seguridad de su uso en el área intervencionista dependen del nivel de capacitación y experiencia del explorador, por lo que la base para hacer una buena ecografía radica en formación y entrenamiento.

La tecnología ecográfica está en continua evolución.. Además, cada vez más la ecografía se maneja en intervenciones percutáneas, endoscópicas e intraoperatorias (convencionales y laparoscópicas).

En los últimos años la aplicación del efecto doppler (cambio de frecuencia que sufren los ultrasonidos por efecto del movimiento de los hematíes) ha permitido el estudio más exhaustivo de la patología vascular del abdomen mediante la ecografía con doppler color.

Son innumerables las indicaciones de la EA y con una elemental simplificación se puede concluir que cualquier sospecha de enfermedad abdominal debe con llevar el uso diagnóstico de una EA.