Utilidad de la ecografía abdominal en los cuadros dolorosos agudos de la fosa iliaca derecha con sospecha de apendicitis aguda.

La apendicitis aguda es el cuadro agudo de abdomen mas común y la indicación más frecuente de laparotomía para los pacientes que consultan los servicios de emergencia, habitualmente su diagnóstico es clínico con un rendimiento diagnostico de 71 a 97%% supeditado a la experiencia clínica del examinador. Por otra parte, cerca de un tercio de los pacientes se presentaran con cuadros clínicos atípicos o confusos, aquí los métodos de imagen juegan su principal papel disminuyendo la tasa de apendicetomías negativas y la morbilidad consecuente con una laparotomía innecesaria así como el consiguiente incremento en los costos asistenciales.

Dentro de los estudios de imagen para esta patología se halla la ecografía o ultrasonografia abdominal, técnica cuyo valor ha sido bien establecido por numerosos estudio desde hace casi tres décadas. Las ventajas que ofrece el método en comparación con los estudios radiológicos son varias: términos en costo, rapidez de ejecución, disponibilidad al lado de la cama del paciente, carácter no invasivo y no radiante, su principal desventaja es ser operador dependiente. Con el objetivo general de determinar la utilidad de la ultrasonografía abdominal en los pacientes que asisten por dolor agudo de fosa iliaca derecha  y en quienes se sospecha como una etiología apendicitis aguda, se estudio la sensibilidad, la especificidad y los valores predictivos positivo y negativo de este método imagen lógico en pacientes de ambos sexos, discriminando los resultados según técnico actuante y nivelo formativo.

Material y Métodos

El estudio se diseñó en el departamento de Emergencia del hospital Maciel en conjunto con el servicio de ecografía del Hospital en el periodo comprendido entre el 28 de Julio y el 31 de Octubre de 2008.

Tipo de estudio: Estudio de diseño prospectivo, descriptivo

Criterios de Inclusión: Paciente con edad igual o mayor a 15 años con cuadro doloroso agudo de fosa iliaca derecha al momento de la admisión hospitalaria y en quienes se sospecha una apendicitis aguda como etiología del dolor. La decisión de laparotomía se basó solo en la clínica del paciente y fue tomada por el cirujano de guardia y no puesta en conocimiento  del médico econogafrista que realizaría el estudio.

Criterios de exclusión: fueron excluidos aquellos pacientes que aunque presentaban un cuadro clínico doloroso en la FID habían sido previamente apendicectomizados. En todos aquellos pacientes que cumplían con los criterios de inclusión se les realizo ecografía abdominal dentro de las primeras 24 hrs de admisión hospitalaria por el imagenologo de guardia correspondiente y siempre dentro del horario correspondiente a su guardia que es de 8 a 20 hrs.

Se utilizo siempre el mismo equipo ecografico con la técnica de compresión gradual de FID. La realización del estudio de imagen  se llevó acabo durante el mismo periodo de tiempo  que insumía la evaluación preoperatoria del paciente, evitando demoras terapéuticas.

Los hallazgos ecográficos se dividieron en positivos o negativos para apendicitis aguda, se definieron como hallazgos positivos los siguientes: apéndice engrosado con diámetro mayor de 6mm, apendicolito visible, ausencia de compresibilidad, cambios inflamatorios de la grasa periapendicular. Se definieron como hallazgos negativos para apendicitis: no visualización del apéndice cecal, apéndice visible y compresible apéndice visible con diámetro menor a 6 mm.

Todas las apendicectomias se realizaron por la laparotomía condicional, bajo anestesia general. Se consignaron los hallazgos intraoperatorios en cuanto a diagnostico intraoperatorio, topografía apendicular y aspecto macroscópico del apéndice.

El patrón estándar para el diagnostico definitivo se estableció por el informe de anatomía patológica de la pieza. las variables consignadas fueron: sexo y edad del paciente, positividad o no del diagnóstico ecográfico, cotejados con la anatomía patológico.

RESULTADOS

Ingresaron al estudio inicialmente 90 pacientes: 10 de estos (11%) fueron excluidos por ser laparotomizados sin la realización de la ecografía abdominal, quedando una muestra final de 80 pacientes: 50 mujeres (62.5%) y 30 hombres (37.5%), el rango de edades fue de 15 a 75 años con una media de 27.6 años para hombres y 30.8 para mujeres.

De las 80 ecografias 62 fueron realizadas por imagenenologos titulados y 18 residentes de imagenologia, de las 80 apendicectomias efectuadas, en 11 casos el apéndice estaba sano, lo que arroja una tasa de 14% de apendicetomías innecesarias. Los restantes 69 casos fueron apendicitis, las que se dividieron de acuerdo con la clasificación anatomopatologica: edematosas (21%) flemonosas (42%) y gangrenosas (23%).

En cuanto a la topografía apendicular: la más frecuente fue laterocecal interna (70%), seguida por la retrocecal (19%). De los 80 pacientes apendicectomizados tenían una AA que la ecografía abdominal no hizo diagnosticos (falsos negativos) en 42 casos (52.5%) no hubo diagnostico positivo por ecografía y confirmado por la anatomía patológica (verdaderos positivos). En los casos 11 casos de apéndices sanos por el informe patológico en seis (7.5%) el diagnostico ecográfico fue positivo (falsos positivo) y en los cinco restantes hubo coincidencia (verdaderos negativos: 6.25%)

En los pacientes verdaderos positivos, los hallazgos ecográficos más frecuentes fueron: apéndice cecal mayor de 6mm en 86% de los casos, seguido de incompresibilidad en 54.8% y apendicolito visible en 15%. En cuanto a la media del diámetro  apendicular objetivado por ecografía este fue de 8.03 mm. En un solo caso se objetivo un apéndice incompresible con un diámetro de 5.5mm en el que el resultado de anatomía patológica determino una apendicitis supurada

La sensibilidad global del método de imagen fue de 60.9 la especificidad de 45.5% el VPP de 87.5% y el valor predictivo negativo (VPN) de 15.6%. La exactitud diagnostica fue de 58.7%.

Conclusiones

1.- Nuestros resultados muestran uniformemente una sensibilidad y especificidad inferiores al resto de las series analizadas, la baja sensibilidad y VPN del método no permiten su utilización como herramienta para el descarte de la enfermedad, si bien sabemos que esto se puede mejorar con entrenamiento.

2.- Se rescata el aceptable VPN tanto el análisis global diferenciado por sexos y por técnicos, esto permitiría cuando el informe es positivo en caso dudosos apoyar la indicación de laparotomía con aceptable seguridad, lo cual podría disminuir el tiempo entre consulta y decisión terapéutica evitando un retardo en la cirugía y consecuentes complicaciones evolutivas de la enfermedad.

COMENTARIO

La apendicitis aguda es una de las patologías más frecuentes de consulta y sobre todo de laparotomía de urgencia, el diagnostico básicamente es clínico, sin embargo existe un grupo de pacientes en los cuales el cuadro clínico se puede presentar de manera atípica y es aquí donde los métodos de imagen pueden favorecernos como excelentes herramientas de diagnóstico, en el caso de este articulo las conclusiones nos muestran que para este hospital la ecografía no es un método confiable para descartar la enfermedad, sin embargo cuando se muestran hallazgos positivos podría ser de utilidad debido a que presenta un valor predictivo positivo, lo enseñanza que me deja este articulo son los hallazgos ecográficos positivos para apendicitis.

Artículo escrito por la  Dra. Ismeni Cruz Valdes

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