Valor diagnóstico del ultrasonido transrectal en el cáncer de próstata
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal, en el Hospital General Docente “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” en la provincia de Las Tunas en el período comprendido de octubre del 2009 a octubre del 2011, en 43 pacientes procedentes del servicio de Urología, con sospecha de cáncer prostático, con el objetivo de determinar el valor diagnóstico del ultrasonido transrectal en dicha enfermedad, confirmándose a través del estudio histológico que 39 de ellos padecían la misma, comprobando así la fiabilidad de este medio diagnóstico.
Al concluir este estudio obtuvimos como resultados que esta enfermedad fue más frecuente en pacientes comprendidos en los grupos de edades de 70 y más años, con trastornos disúricos como síntoma más frecuente, cuyos hallazgos ultrasonográficos principales fueron: la presencia de nódulos, en su mayoría, de baja ecogenicidad, por lo general únicos, localizados con mayor frecuencia en el lóbulo izquierdo prostático, correspondiéndose en sus resultados histopatológicos, con adenocarcinomas en casi la totalidad de los pacientes. Se logró obtener un diagnóstico sonográfico precoz del cáncer de próstata con los distintos tipos de imágenes nodulares, que guió la toma de muestra de biopsia para el diagnóstico histológico.
El diagnóstico precoz del cáncer de próstata por ultrasonido transrectal constituyó un beneficio para los pacientes, por lo que proyectamos generalizar esta técnica en nuestra provincia.
El cáncer de próstata es una neoplasia muy frecuente, tal es así que constituye unos de los problemas urológicos más importantes que se plantean, y no solamente por su frecuencia sino también por la dificultad que ofrece su diagnóstico precoz (1).
Anatómicamente la próstata es un órgano glandular y fibromuscular, que se encuentra situada inmediatamente por debajo de la vejiga, rodeando su cuello y la uretra, carece de cápsula definida, es retroperitoneal, pesa alrededor de 5 gramos. Está sostenida por delante por los ligamentos puboprostáticos y por debajo por el diafragma urogenital. Según Lously, la próstata se divide en cinco lóbulos (anterior, posterior, uno medio y dos laterales). No obstante estas subdivisiones solo se reconocen en el embrión puesto que más tarde se fusionan y solo dan lugar a tres lóbulos definidos, los dos lóbulos grandes laterales y el pequeño lóbulo medio (2).
Histológicamente es una glándula túbulo- alveolar. Los tres procesos patológicos más frecuentes que afectan a la próstata son: la prostatitis, la hiperplasia nodular benigna y el adenocarcinoma prostático (3).
El adenocarcinoma prostático en nuestra provincia es de elevada incidencia y si consideramos que las perspectivas de vida sobrepasan los 70 años, es de esperar que la misma aumentara pues esta incidencia está directamente relacionada al incremento de la edad. Se ha señalado que globalmente hasta el 50% de los varones de 50 años son portadores de la enfermedad y casi la totalidad de los 80 años presenta al menos evidencias microscópicas (4).
En la actualidad, el estudio de los condicionantes epidemiológicos no ha demostrado la implicación de un determinado agente en la génesis del cáncer prostático (5). Sin embargo; y aunque relacionado de lejos los datos documentados señalan factores relacionados con el cáncer, entre ellos tenemos influencias genéticas, cambios hormonales endógenos, exposición a factores ambientales, dietéticos y agentes infecciosos (6).
Clínicamente puede estar acompañado de polaquiuria, nicturia y disuria, síntoma este que lleva a un gran número de casos a la sonda vesical permanente. La hematuria y el dolor en hipogastrio también acompañan esta enfermedad aunque con menos frecuencia o en estadios más avanzados. Además pueden aparecer síntomas generales como pérdida del apetito, pérdida de peso, anemia, inflamación de miembros inferiores, dolores óseos y otros síntomas metastáticos (7,8).
El diagnóstico precoz implica la aplicación temprana del tratamiento y un pronóstico más favorable. En los años 60 y 70 todos los cánceres de próstata se detectaban en fases tardías y la tasa de supervivencia a los 5 años era baja pero con la aparición de nuevas tecnologías, más del 60% de los tumores son intraglandulares y mayor el porcentaje de supervivencia (9).
Además de lo establecido en el programa nacional de prevención del cáncer de próstata, se han empleado nuevas técnicas para el diagnóstico precoz, dentro de ellas tenemos: el monitoreo de antígeno prostático específico (PSA); la presencia de valores normales de antígeno prostático específico (PSA) descarta la posibilidad de cáncer, aunque no es específica porque sus valores anormales no son exclusivos del mismo (10), la biopsia por aspiración con aguja fina que sería ideal y más completo el diagnóstico (11), y el ultrasonido transrectal.
El descubrimiento del ultrasonido diagnóstico fue en el año 1949, en este año se comenzaron a realizar los primeros aportes en la imagen del abdomen demostrando su importancia en el estudio de enfermedades del cuerpo humano (12). Esta vía abdominal realiza aportes en cuanto a forma, tamaño, relación y posición de la próstata pero no define nódulos pequeños. Más tarde aparecen el ultrasonido transperineal que necesita de transductores de frecuencia alta y el transureteral que conlleva a un intervencionismo sobre el paciente y requiere de un equipo de endoscopía con bujía de ultrasonido (13).
Con la llegada de los transductores de alta definición y endocavitarios en los años 60 se logra un avance mucho mayor, pues se obtienen imágenes de alta calidad y nitidez, que permiten valorar de manera más detallada las alteraciones morfológicas de la próstata (14). Con el paso de los años estos transductores se han ido desarrollando progresivamente y ocupando un lugar preferente en el diagnóstico y estadificación del cáncer. Landernois obtiene un 95% de resultados fiables y afirma que, con este método se pueden detectar cánceres que no se revelan al tacto rectal ni al ultrasonido abdominal (15).
A pesar de la disponibilidad de estas técnicas no invasoras que permiten detectar procesos malignos en fases iniciales, la frecuencia de los mismos es elevada.
En la actualidad la neoplasia más prevalente en el aparato genitourinario es el adenocarcinoma prostático, representando la segunda causa de muerte en la población masculina mayor de 50 años en los países como Estados Unidos y Canadá y la tercera en la Comunidad Europea, solo superada por el cáncer de pulmón y colon-recto, y por el de piel en los países americanos (16).
En Cuba el cáncer de próstata constituye la segunda causa de muerte por neoplasia en la población masculina lo cual está en relación con el incremento de la población mayor de 65 años (17), superada solamente por las enfermedades cardiovasculares, existiendo un crecimiento rápido de las enfermedades neoplásicas respecto a las cardíacas. Es por ello que nuestro servicio de salud le confiere vital importancia.
Teniendo en cuenta que el ultrasonido transrectal ha venido a incorporarse como medio de excelencia en el estudio de esta frecuente enfermedad, además de su gran valor predictivo es inocuo, eficaz, no requiere de repletud vesical y al alcance de todos es que nos motivamos a realizar este estudio con el fin de evaluarlo e introducirlo como práctica habitual en el chequeo de todo paciente con sospecha de cáncer prostático en el Hospital “Dr. Ernesto Guevara de la Serna” de Las Tunas y así mejorar la calidad de vida de nuestra población.
OBJETIVOS
General:
Determinar el valor diagnóstico del ultrasonido transrectal en el cáncer de próstata.
Específicos:
1. Determinar el comportamiento de la enfermedad de acuerdo a los grupos de edades.
2. Describir el comportamiento de la enfermedad de acuerdo a los síntomas, tacto rectal y ultrasonido abdominal; así como los resultados ultrasonográficos del cáncer prostático.
3. Identificar la localización ecográfica de la lesión.
4. Demostrar la positividad histológica de las lesiones.
5. Valorar el comportamiento del adenocarcinoma prostático según imagen ecográfica.
DISEÑO METODOLÓGICO
Se realizó un estudio descriptivo de corte transversal en 43 pacientes, procedentes del servicio de Urología tanto ingresados como procedentes de consulta externa, en el Hospital General Docente ¨Dr. Ernesto Guevara de la Serna¨ en el período comprendido de octubre del 2009 a octubre del 2011; que acudieron a consulta con indicación de ultrasonido transrectal teniendo como bases esenciales los siguientes elementos: clínica, tacto rectal y ultrasonografía abdominal.
DISEÑO DE MUESTRA
Universo: Se conformó por todos los pacientes procedentes del servicio de Urología de nuestro hospital con sospecha de cáncer de próstata.
Muestra: Quedó conformada por aquellos pacientes con síntomas clínicos de cáncer prostático a los cuales se les realizó tacto rectal y ultrasonido transrectal.
Criterios de inclusión:
Todos los pacientes con síntomas clínicos de cáncer prostático.
Criterio de exclusión:
Los pacientes con tacto rectal negativo.
Los pacientes con ultrasonido transrectal negativo.
Criterios de salida: Aquellos pacientes con enfermedades cardiovasculares, cerebrovasculares y enfermedades de la aorta abdominal, debido a que el ultrasonido realizado con transductor transvaginal puede aumentar la presión intraabdominal y la presión arterial y traer complicaciones mortales.
DISCUSIÓN Y RESULTADOS
En la tabla 1 analizamos la distribución de los pacientes estudiados por los grupos de edades establecidos, teniendo en cuenta que el cáncer prostático es muy raro en varones de edad inferior a 30 años, y atípico en menores de 50 años (18), en nuestro estudio encontramos solamente 5 pacientes entre los 40 y 49 años, para un 11.6% del total estudiado. Incrementándose su aparición de forma gradual a partir de la sexta y séptima década de la vida, donde alcanza su pico de incidencia con 35 pacientes para un 81.3%, coincidiendo nuestro estudio con pesquisas internacionales donde el pico de incidencia se sitúa entre los 65 y 75 años, encontrándose el 75% de los pacientes en el momento del diagnóstico entre los 65 y 80 años (4, 19, 20).
Autores de otras investigaciones sobre el tema en nuestro país como el Dr. Capote en la provincia de Camagüey obtuvo resultados similares en los años 2002-2004 (21). La frecuencia de esta enfermedad aumenta de modo constante con la edad y aunque se han descrito tasas del 100% después de los 80 años la frecuencia global de la misma en ancianos se aproxima al 50% (19, 20, 22). Incluyendo nuestro país y nuestra provincia.
GRUPO DE EDADES – Nº – %
40-49 años – 5 – 11.6
50-59 años – 3 – 7.2
60-69 años – 13 – 30
70 y más años – 22 – 51.2
Total – 43 – 100%
En la tabla 2 identificamos los síntomas que tuvieron mayor incidencia. En primer lugar se presentó la disuria con un 58.1%, seguido del dolor con un 44.1%. La polaquiuria fue de un 34.8% y por último y en menor grado la nicturia y la hematuria, esta última alcanzando valores superiores para otros autores (23).
Es válido señalar que según experiencias de Urólogos de nuestro Hospital el cáncer prostático siempre ha estado acompañado en menor o mayor grado de la disuria y el dolor, no coincidiendo nuestro estudio con otros autores que plantean como síntoma más frecuente la Polaquiuria (21). De todas formas es importante tener en cuenta que tanto nacional como internacionalmente los síntomas que predominan cuando estamos ante un cáncer prostático son: los síntomas obstructivos urinarios (7, 24).
Identificamos además en esta tabla el tacto rectal que fue positivo en los 43 pacientes estudiados para un 100% de fidedignidad si tenemos en cuenta que fue condicionado por nosotros mismos, seleccionando para el estudio todo paciente con sospecha clínica de esta enfermedad y tacto rectal positivo dado por una zona pétrea, próstata fija, no dolorosa.
Por último analizamos los casos que tuvieron un ultrasonido abdominal positivo de nódulo prostático y obtuvimos que del total de 43 pacientes solamente a 3 se le logró visualizar el nódulo por esta vía, representando un 6.9 %, lo que demuestra que el ultrasonido abdominal no es eficaz para el diagnostico precoz del cáncer prostático. Evidenciando así que el abordaje transrectal ha supuesto el mayor avance en la identificación ecográfica del cáncer (24).
SÍNTOMAS Y SIGNOS – Nº – %
Polaquiuria – 15 – 34.8
Nicturia – 8 – 18.6
Disuria – 25 – 58.1
Dolor – 19 – 44.1
Hematuria – 6 – 13.9
Tacto rectal positivo – 43 – 100
Ultrasonido abdominal positivo para nódulos – 3 – 6.9
En la tabla 3 analizamos la distribución de los casos estudiados según las características ultrasonográficas establecidas internacionalmente, predominando en este estudio la lesión nodular de baja ecogenicidad con un total de 25 casos para un 58.2%, lo que coincide con estudios realizados por Cooner y Mosley, que plantean además, que independientemente de la gran variedad de aspectos sonográficos que pudiera presentar el cáncer prostático, habitualmente se presenta como una lesión de baja ecogenicidad que oscila entre el 50 y el 80% de los casos (10, 24). Otras literaturas también confirman estos resultados (21, 25, 26).
En segundo lugar predominaron los nódulos ecogénicos con 9 pacientes para un 20.9%, no coincidiendo con la escala de frecuencia para este tipo de nódulo según Rifkin (30), pues el ubica en segundo lugar los nódulos mixtos aunque estos ocuparon en nuestro estudio el tercer lugar con 8 pacientes para un 18.6% que comparado con los nódulos ecogénicos solo se diferenciaron en un caso. Por último ubicamos los nódulos isoecogénicos con un solo caso para un 2.3% esto se explica por la dificultad que ofrecen los mismos para reconocerlos ecográficamente debido a que tienen la misma ecogenicidad de la próstata y solo se reconocen por sus características secundarias dadas por: asimetría, abombamiento y distorsión de la cápsula (10, 24, 27).
ASPECTO ULTRASONOGRÁFICO – Nº – %
Nódulo de baja ecogenicidad – 25 – 58.2
Nódulo isoecogénico – 1 – 2.3
Nódulo ecogénico – 9 – 20.9
Nódulo Mixto – 8 – 18.6
Total – 43 – 100%
En la tabla 4 fueron identificadas la localizaciones anatómicas de las lesiones, teniendo en cuenta que a través del ultrasonido transrectal se visualizan los dos lóbulos laterales y la porción central o periuretral prostática, obteniendo como resultados que el lóbulo izquierdo fue el más afectado con 18 pacientes para un 41.6%, seguido del lóbulo derecho con 15 pacientes para un 34.9%, no coincidiendo con estudios realizados por el Dr. Capote (21), donde su mayor por ciento fue para el lóbulo derecho con un 56.1% aunque de forma general la diferencia entre estos lóbulos no constituye una diferencia apreciable y si la diferencia entre los lóbulos laterales y la porción central, coincidiendo de esta manera con la estadística internacional que plantea que del 80% de las neoplasias que se originan en la glándula el 70% corresponden al los lóbulos laterales y el 10% a la zona central (28, 29), esta última en nuestro estudio presentó 8 casos para un 18.6%, y en ambos lóbulos solo incidieron dos casos para un 4.9%, lo que demuestra que es poco frecuente encontrar varios nódulos.
LOCALIZACIÓN – Nº – %
Lóbulo derecho – 15 – 34.9
Lóbulo izquierdo – 18 – 41.6
Porción central – 8 – 18.6
Ambos lóbulos – 2 – 4.9
Total – 43 – 100%
En la tabla 5 analizamos que la gran mayoría de las neoplasias prostáticas malignas son carcinomas, fundamentalmente adenocarcinomas que representan casi la totalidad, se plantea que de un 97% y el 3% restante se corresponden con los sarcomas que son muy raros (24). De esta misma manera se presentan en nuestra provincia donde casi el 100% de los tumores diagnosticados son adenocarcinomas, coincidiendo además con nuestro estudio, donde obtuvimos 39 casos positivos para este tumor, cifra esta que representa un 90.7% de positividad de igual manera otros autores coinciden con nuestras tasas (21, 30, 31).
Solamente 4 pacientes no fueron positivos para un 9.3% correspondiéndose con procesos benignos prostáticos que también son de elevada frecuencia, incluso muchos autores los incluyen como factores predisponentes para el cáncer (5, 6, 24, 31). De cualquier forma la frecuencia de estos tumores es elevada pues del total de 43 pacientes sospechados, 39 fueron confirmados, demostrando la eficacia del ultrasonido el cual, en estos momentos constituye un eslabón importante para la detección de estos nódulos cancerígenos en fases iniciales (7, 32).
CATEGORÍA – Nº – %
Positivo de cáncer prostático – 39 – 90.7
Negativo de cáncer prostático – 4 – 9.3
Total – 43 – 100%
En la tabla 6 analizamos el comportamiento del adenocarcinoma prostático en los casos confirmados según los tipos de imagen ultrasonográficas encontrándose que del 100% de los casos el 64.1% o sea 25 casos se correspondían con nódulos de baja ecogenicidad, demostrando una vez más que estos constituyen el tipo de imagen que frecuentemente predomina. En segundo lugar obtuvimos los nódulos ecogénicos con 7 casos confirmados para un 17.9% no coincidiendo en este aspecto con otros autores (24, 27). Aunque es válido resaltar que el cáncer de próstata tiene gran variedad de aspectos ultrasonográficos y que existió una gran fiabilidad entre los casos sospechados y los casos confirmados.
En tercer lugar se ubicaron los nódulos mixtos con 6 casos para un 15.4% sin embargo Rifkin los ubica según escala de frecuencia en segundo lugar. Por último obtuvimos los nódulos isoecogénicos con un caso coincidiendo con estudios realizados por otros autores (24, 32) y con la escala de Rifkin resultado este que se debe precisamente a la ecogenicidad que presentan, pues son difíciles de diferenciar.
ASPECTO ULTRASONOGRÁFICO – Nº – %
Nódulo de baja ecogenicidad – 25 – 64,1
Nódulo isoecogénico – 1 – 2.6
Nódulo ecogénico – 7 – 17.9
Nódulo mixto – 6 – 15.4
Total – 39 – 100%
CONCLUSIONES
1. El ultrasonido transrectal constituyó un método fundamental y eficaz en el diagnóstico precoz del cáncer de próstata, sirviendo además de guía para biopsia prostática.
2. En grupo de edad que predominó con tumor prostático fue el de más de 70 años.
3. La disuria y el dolor en hipogastrio fueron los síntomas que predominaron.
4. Las lesiones ecográficas que predominaron fueron los nódulos únicos de baja ecogenicidad.
5. La localización anatómica más frecuente fue el lóbulo izquierdo.
6. Desde el punto de vista histológico existió una elevada positividad para el adenocarcinoma prostático.
7. Los nódulos de baja ecogenicidad fueron los más frecuentes en los casos positivos de adenocarcinoma prostático.
