Vesícula de porcelana
La vesícula en porcelana se define como la calcificación de la pared de la vesícula biliar. Esta es una rara entidad que puede observarse en aproximadamente un 0,06-0,8% de las colecistectomías. Fue descrita como tal, por primera vez en 19293. Es una rara manifestación de patología vesicular crónica. Se observa más frecuentemente en la sexta década y con una mayor incidencia en mujeres (relación 4-5 a 1)5. La etiología de la vesícula en porcelana continúa siendo desconocida. Hay algunas hipótesis que sugieren que esta es una rara manifestación de enfermedad crónica de la vesícula dada por hemorragia en la pared vesicular y la subsecuente calcificación de la misma. Otras hipótesis sostienen que esta dolencia está dada por alteraciones en el metabolismo del calcio. Algunos autores describen su asociación con giardiasis. Otra posibilidad sería su relación con una secuela de una colecistitis crónica xantogranulomatosa3,5,6,7.
Otras causas probables son relacionadas con litiasis vesicular y colecistitis crónica.
La incidencia de cáncer desarrollado sobre una vesícula en porcelana varía desde 12 a 62% de acuerdo a las series publicadas. Estos datos se basan en estudios retrospectivos y series de casos que fueron publicados entre los años 1950 y 1960. En la actualidad recientes revisiones sugieren que la relación entre cáncer y vesícula en porcelana es mucho menor a la que se sugería décadas atrás. Se realizó una revisión de 10.741 pacientes colecistectomizados de los cuales 88 fueron cáncer de vesícula y ninguno mostró calcificación o algún tipo de relación con vesícula en porcelana. Y 15 (0,14%) pacientes de total de los pacientes colecistectomizados presentaron vesícula en porcelana, donde ninguna de estas se relacionó con cáncer de vesícula. Diez (67%) consultaron por sintomatología de cólico biliar o colecistitis y en cinco (33%) el diagnóstico fue incidental en pacientes asintomáticos. Todos los especímenes mostraron signos de colecistitis crónica y calcificación parietal. Nueve (60%) se asociaron con litiasis vesicular. Y como enunciamos anteriormente ningún paciente portador de vesícula en porcelana se asoció con cáncer de vesícula. Por lo que estos autores sugieren un cambio en el tratamiento de esta dolencia. Aunque nosotros creemos que si bien la incidencia de cáncer publicada en la actualidad es baja, debería de igual manera realizarse la colecistectomía profiláctica en estos pacientes debido a que la relación con el cáncer de vesícula es claro. Y contando con que en la actualidad la realización de cirugía mínimamente invasiva reduce costos, días de internación y el postoperatorio para los pacientes es más rápido, sin desestimar el riesgo que puede presentar una cirugía de la vesícula biliar.
Otra revisión similar realizada sobre un total de 25.900 pacientes colecistectomizados mostró 150 casos de cáncer de vesícula y 44 de vesícula en porcelana, donde aproximadamente un 7% de los pacientes con vesícula en porcelana mostró signos de cáncer de vesícula.
Algunos autores sugieren la colecistectomía profiláctica en caso de vesícula en porcelana dado el mal pronóstico que posee el cáncer de vesícula, aunque la relación entre estos no sea tan importante como se creía décadas atrás.
Kwon et al consideran que la colecistectomía laparoscópica en una contraindicación relativa en pacientes con vesícula en porcelana, por el riesgo de cáncer de vesícula. Estos autores sobre una serie de 1.608 pacientes intervinieron a 13 con vesícula en porcelana. Mediante tomografía axial computada con contraste y los hallazgos de la ecografía preoperatoria, clasificaron a los pacientes en tipo I y tipo II. De los cuales realizaron por vía laparoscópica a 10 pacientes de tipo I en los cuales no demostraron cáncer en las calcificaciones de las paredes de la vesícula. Tres pacientes fueron clasificados como tipo II y fueron operados mediante cirugía convencional, de los cuales un paciente presentó cáncer de vesícula donde se realizó la hepatectomía además de la colecistectomía. Ellos concluyen que la estatificación preoperatoria en pacientes con vesícula en porcelana es de vital importancia para la elección de la técnica quirúrgica a elegir. Y sugieren que los pacientes con vesícula en porcelana tipo I podrían ser intervenidos por vía laparoscópica mientras que pacientes con mayor riesgo de cáncer de vesícula deberían ser operados por cirugía convencional abierta. Aunque en la actualidad, siendo la colecistectomía laparoscópica el patrón de oro, para el tratamiento de la patología benigna de la vesícula biliar, creemos que el abordaje inicial debería ser la vía laparoscópica y en caso de dificultad técnica se procedería a la conversión a cirugía convencional.
Kianmanesh et al incluyen la vesícula en porcelana dentro de las lesiones pre cancerosas junto con los pólipos mayores de 1,5cm, quistes de colédoco y factores dietético ambientales. Y refieren que la vesícula en porcelana presenta un factor de riesgo para cáncer de vesícula especialmente cuando hay calcificación de la mucosa de la misma. Y además manifiestan que todo proceso infeccioso crónico de la vesícula está implicado como un factor de riesgo para degeneración maligna de la vesícula biliar.
Como puede observarse existe aún en la actualidad controversia en relación a la vesícula en porcelana y el cáncer de vesícula.
En cuanto a la metodología diagnóstica creemos que debe realizarse además de un adecuado interrogatorio, examen físico y laboratorio, una ultrasonografía hepatobiliopancreática para observar las características de la vesícula biliar y los órganos adyacentes, una radiografía directa de abdomen para evaluar la localización de la vesícula biliar dado que al estar calcificada es de fácil visualización por este método y una tomografía axial computada con contraste para observar con mayor detalle la topografía vesicular.
En cuanto el tratamiento creemos que en pacientes sintomáticos el tratamiento debería ser la colecistectomía. Y en pacientes asintomáticos también estaría indicada la colecistectomía profiláctica dado que la relación con el cáncer de vesícula existe y la bibliografía publicada hasta la actualidad continúa siendo controvertida si bien el porcentaje de pacientes con cáncer de vesícula hallado en pacientes con vesícula en porcelana es más bajo de lo publicados en las décadas pasadas.
De poder realizarse la colecistectomía completa, creemos que es la mejor opción, de no poder realizarla como en el caso de nuestro caso I, una colecistectomía parcial con estudio anatomopatológico benigno sería una solución en caso de relacionarse esta con cáncer de vesícula deberíamos plantearnos la posibilidad de una hepatectomía.
Artículo escrito por el Dr. Sergio Gordillo Herrera
