3er trimestre del embarazo
Con los equipos de ultrasonidos de alta resolución actualmente es posible visualizar y examinar el corazón en las fases de crecimiento fetal en pacientes con riesgo de alguna cardiopatía congénita. El conocimiento anatómico de las estructuras cardiacas y la correcta interpretación de las imágenes ecocardiográficas durante el desarrollo fetal permiten el diagnóstico precoz de ciertas afecciones congénitas con importantes implicaciones fisiopatológicas y abre la posibilidad de planificar la forma y el momento más adecuados para el parto y de proporcionar un tratamiento precoz al recién nacido. La decisión del manejo del feto en el momento en que se reconoce una anomalía cardiaca congénita debe tomarla un equipo multidisciplinario que permita una actuación coordinada después del parto y, en un futuro próximo, la realización de cirugía por vía intrauterina. La ecocardiografía fetal se está consolidando como una herramienta valiosa en el manejo de las malformaciones congénitas en general, que representan la principal causa de mortalidad entre los recién nacidos, y para evaluar y profundizar en el conocimiento de la historia natural de las malformaciones cardiacas, las más frecuentes entre las congénitas. No cabe duda de que el uso y el conocimiento de esta técnica de imagen va a mejorar la supervivencia de los recién nacidos con ciertas anomalías cardiacas congénitas y tendrá un impacto significativo en el resultado clínico a largo plazo y en la calidad de vida de los pacientes.
Las malformaciones congénitas representan la principal causa de mortalidad entre los recién nacidos. Entre todas las malformaciones congénitas que se pueden manifestar en el período prenatal, las que afectan al corazón son las que se presentan con más frecuencia, y en Estados Unidos constituyen sin duda el defecto más común al nacer1,2. Cuando hay una alteración de la anatomía fetal, hay que tener presente que la probabilidad de que esta anomalía se asocie a una cardiopatía congénita es de alrededor del 26%. Además, conviene tener en cuenta que las anomalías cromosómicas, a su vez, se asocian en un 50-80% de los casos a defectos congénitos del corazón. Actualmente se calcula que 1 de cada 100 nacimientos estará afectado por algún tipo de afección cardiaca congénita. En este contexto, los avances en la evaluación ecocardiográfica durante el período fetal se perfilan como un instrumento extremadamente valioso para el diagnóstico precoz de estas malformaciones, y para la correcta planificación del manejo del recién nacido. El conocimiento de las implicaciones fisiopatológicas de la enfermedad cardiaca congénita aumenta la probabilidad de poder proporcionar un tratamiento eficaz al recién nacido inmediatamente después del parto en los casos en que sea necesaria una actuación precoz, y establecer el momento y la forma del parto más adecuados. De esta forma, la ecocardiografía prenatal tiene el potencial de mejorar la supervivencia de los recién nacidos con ciertos defectos cardiacos graves.
La decisión del manejo del feto desde el momento en que se reconoce que tiene un defecto cardiaco congénito debe tomarla un equipo multidisciplinar que incluya ginecólogo, neonatólogo, pediatra, cirujano cardiovascular y cardiólogo pediátrico. Con la información obtenida, se puede decidir el lugar y la forma del parto (si es vaginal o por cesárea) y, además, se puede conocer detalles de la afección útiles para la actuación coordinada después del parto como, por ejemplo, monitorizar una arritmia cardiaca o planificar una cirugía cardiovascular. En un futuro próximo, con el desarrollo de las nuevas técnicas quirúrgicas, el diagnóstico prenatal cuidadoso de malformaciones cardiacas puede ayudar a realizar cirugía por vía intrauterina. Aunque actualmente el intervencionismo cardiaco prenatal está en vías de desarrollo, las mejoras en las técnicas de imagen en general y de la ecocardiografía fetal en particular van a permitir el desarrollo pleno de los métodos de acceso al feto y la práctica de la cirugía intrauterina.
CONDICIONES DE RIESGO PARA QUE SE DESARROLLEN ANOMALÍAS CARDIACAS CONGÉNITAS Se puede conocer o sospechar las anomalías fetales cuando se dan ciertas condiciones. Así, por ejemplo, cuando se realiza una exploración obstétrica por ultrasonidos y se observa alteraciones del líquido amniótico (polihidramnios u oligohidramnios) o del crecimiento fetal, o cuando se han confirmado anomalías cromosómicas, hay que considerar seriamente la posibilidad de estar ante un caso de malformación fetal. También es importante extremar las precauciones en los casos de gestaciones múltiples, cuando la madre tenga alguna afección genética, o cuando tenga hernia diafragmática u otros problemas sistémicos. De forma resumida, podemos decir que las indicaciones para hacer un estudio ecocardiográfico fetal deben basarse en 3 aspectos fundamentales: a) el historial de enfermedades congénitas; b) ciertas enfermedades maternas, y c) la exposición a determinadas drogas. En la tabla 1 se enumeran los principales factores maternos predisponentes, así como los fármacos o factores biológicos con potencial teratogénico que pueden dar lugar a malformaciones fetales cuando se produce una exposición durante el período gestacional.
EVALUACIÓN ECOCARDIOGRÁFICA Y CARACTERÍSTICAS ANATÓMICAS. En general, se considera al corazón un órgano difícil de examinar por ultrasonidos durante la vida fetal. Es necesario tener un conocimiento sólido de la anatomía cardiaca durante el desarrollo para poder identificar correctamente las imágenes ultrasonográficas que, a menudo, son además transitorias7. La evaluación del corazón se debe hacer de una forma sistemática, tanto en el período prenatal como en el posnatal. Es muy importante recordar que el feto no siempre está en la mejor posición para evaluarlo. Una vez que se ha determinado la posición del feto en el útero, se debe establecer la orientación del corazón respecto al cuerpo.
Algunos hallazgos ecocardiográficos tienen un gran valor diagnóstico y pronóstico. Así, por ejemplo, la insuficiencia de la válvula tricúspide se asocia a un aumento significativo de la morbimortalidad intrauterina, especialmente si se presenta junto con alguna anomalía cardiaca. También es importante tener presente que las condiciones de enfermedades cardiacas detectadas en el período fetal son diferentes de las que se detectan en los recién nacidos. En conjunto, la ecocardiografía fetal es una herramienta versátil y con un gran potencial diagnóstico que, cuando la utiliza personal entrenado con un buen conocimiento anatómico de las estructuras fetales y con experiencia en la interpretación de las imágenes, puede tener importantes implicaciones prácticas en el manejo de ciertas cardiopatías congénitas. No cabe duda de que los avances que se deriven del conocimiento y el uso de esta técnica de imagen van a mejorar el resultado clínico a largo plazo y la calidad de vida de los pacientes.
Comentario:
El ultrasonido obstétrico además de aportar en cada trimestre parámetros específicos durante el desarrollo del embarazo también brinda la posibilidad de detección oportuna de malformaciones asociadas con el producto que se puedan diagnosticar y manejar tempranamente y de igual manera darles seguimiento.
