Insulinoma del páncreas
Mediante el reporte de tres casos de insulinoma en el Instituto Nacional de Cancerología se revisa la presentación clínica, diagnóstico, localización de la lesión y manejo de dicho padecimiento.
El insulinoma es un tumor endócrino raro con una incidencia muy baja, produce exceso de insulina por lo que ocasiona síntomas derivados de la hipoglicemia a nivel del sistema nervioso central y síntomas relacionados con el exceso de liberación de catecolaminas compensadoras.
Los síntomas hipoglicémicos son neuroglicopénicos y neurogénicos; dependen del nivel de hipoglucemia e incluyen diplopía, visión borrosa, confusión, disartria, amnesia, somnolencia , alteraciones en el comportamiento, convulsiones, coma, daño cerebral permanente y finalmente la muerte. Los síntomas adrenérgicos incluyen sudoración, taquicardia, palpitaciones.
Su diagnóstico es importante ya que al ser un padecimiento infrecuente, el diagnóstico tardío puede llevar al paciente a daño cerebral permanente y muerte. En pacientes con síntomas de hipoglucemia debe tomarse una glucometría al momento, posteriormente realizar una prueba de ayuno para estudiar el trastorno. Es importante considerar que la hipoglicemia crónica en estos pacientes lleva a una atenuación en la percepción de síntomas, no encontrándose además los valores esperados de cortisol, hormona de crecimiento y somatomedina C. Debe realizarse una curva de los niveles de glicemia e insulina en ayuno.
Una vez realizado el diagnóstico bioquímica de insulinoma, los estudios de imagen: endosonografía, arteriografía, resonancia magnética y ecografía abdominal e intraoperatoria determinarán la localización del tumor para poder llevar a cabo el plan quirúrgico.
La endosonografía tiene sensibilidad del 80-90% en lesiones hasta de 20 mm, permitiendo observar los insulinomas como masas redondeadas, homogéneas e hipoecoicas respecto al parénquima adyacente. La escanografía helicoidal de doble fase tiene sensibilidad del 71-86%, los lesiones se ven como lesiones hipervasculares en ambas fases. La resonancia magnética tiene una sensibilidad de 83-100% en masas mayores de 2cm y 33-86% en menores a 2cm. Combinar la escanografía helicoidal de doble fase con cortes finos y la endosonografía endoscópica da una sensibilidad del 100%.
La ecografía se usa básicamente de manera intraoperatoria, ya que permite junto con la palpación bimanual localizar la lesión, tiene sensibilidad del 84%, pero combinada con la palpación del páncreas da una sensibilidad del 100%. Por ecografía se observa una masa pequeña, redondeada, sólida, con textura fina y homogénea, hipoecoica respecto al parénquima pancreático adyacente. La ecografía durante la operación permite establecer la relación con los vasos y conductos pancreáticos, esto permite proceder a la enucleación sólo de la lesión o a una resección pancreática.
Cuando el insulinoma es indetectable a las técnicas mencionadas, se puede realizar una arteriografía supraselectiva con estimulación intraarterial de calcio, con la desventaja de ser una técnica invasiva operador dependiente.
De no encontrarse la lesión se recomienda la pancreatectomía distal.
Debe monitorearse todo el tiempo el nivel de glicemia, ya que después de extirpar la lesión los niveles de glicemia se elevan de manera rápida.
COMENTARIO:
El insulinoma aunque es un padecimiento de rara presentación, presenta síntomas característicos siempre y cuando el médico que revisa al paciente haga una historia clínica completa y detallada que le permita orientar el diagnóstico de la forma más breve posible, con la realización de pruebas diagnósticas a la brevedad para un tratamiento oportuno reduciendo las complicaciones al mínimo.
Es interesante en estos casos observar la importancia de la ecografía intraoperatoria para un tratamiento adecuado al paciente, impidiendo de esta manera cirugías radicales, quedando de esta forma al descubierto, al igual que en cualquier situación donde se realicen las ecografías, la importancia de la preparación médica, la adecuada técnica y un adecuado examen por parte del operador del aparato de ultrasonido, ya que al ser un método operador dependiente, una falla en estos aspectos se ve reflejada en un deterioro de un adecuado diagnóstico y/o tratamiento del paciente.
