Embarazo ectópico abdominal con implantación en el hígado
RESUMEN
El embarazo abdominal es una forma rara de embarazo ectópico, que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. Se desarrolla en la cavidad abdominal con implantación placentaria en cualquiera de sus estructuras y crecimiento fetal, siendo el hígado una de las menos frecuentes. Se presenta un caso de embarazo abdominal con implantación en el hígado. El diagnóstico fue realizado en el primer trimestre del embarazo, con laparotomía de emergencia por shock hipovolémico. Se realizó hepatorrafia sobre injerto de epiplón sin lograr hemostasia, con empaquetamiento hepático y posteriormente reintervención a las 72 h. No hubo complicaciones y la evolución fue satisfactoria. El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y es considerado una verdadera emergencia médica que presenta complicaciones graves.
Han sido publicados casos raros de gestación ectópica abdominal: gemelar abdominal asociados con mola parcial, embarazos heterotópicos con ambos recién nacidos vivos, ocurrencia en paciente con antecedente de histerectomía, implantación en colon, estómago, diafragma, bazo. El embarazo ectópico con implantación en el hígado es una presentación inusual de embarazo abdominal. Casos similares han sucedido en otros países, pero la implantación en el hígado continúa siendo una forma rara de embarazo ectópico.
El embarazo abdominal es una forma poco frecuente de embarazo ectópico, que se asocia a una alta morbilidad y mortalidad. Su incidencia general es de 1 en 10 000 nacidos vivos, informándose variaciones que van desde 1 por 3 337 a 1 por 550 000, otros plantean una incidencia de 10,9-20,6 por cada 100 000 nacimientos y 9,2-14,5 por cada 1.000 embarazos, registrándose diferencias según localización geográfica, estatus socioeconómico y nivel de desarrollo de los cuidados en salud.
La mortalidad materna es 7,7 veces mayor que en el embarazo ectópico tubario, y 90 veces mayor que el intrauterino, que oscila entre un 0,5 a un 18 %. La mortalidad fetal se presenta entre el 75 al 90 %.
Las complicaciones maternas son elevadas, sumando las propias de la evolución del embarazo a las que se pueden precipitar por la cirugía, las cuales van desde hemorragias copiosas hasta la muerte de la paciente.
El pronóstico para el feto es malo, con una frecuencia alta de malformaciones congénitas que van del 30 al 90%; y la viabilidad fetal es ocasional entre un 10 y un 25 %.
La mayoría de los embarazos ectópicos abdominales son secundarios a ruptura de un embarazo tubárico u ovárico, y los primarios son el resultado de la fertilización de un huevo fuera de la trompa de Falopio. Esta forma de embarazo es la única que le es dada al feto para mantenerse en evolución a veces hasta el término, por lo que se han encontrado en raras ocasiones fetos a término libres en cavidad abdominal. La placenta se inserta en los órganos de esta cavidad, muchos de estos casos cuando no se tratan, el feto muere y luego se calcifica dando lugar a un litopedión (niño de piedra).
Se consideran de origen primario cuando ambas trompas y ovarios son normales, no existen fístulas uteroperitoneales y su localización se circunscribe a la superficie peritoneal. El mecanismo de producción más frecuente de estas gestaciones es el aborto tubario temprano o ruptura de trompas. Para que el desarrollo del embarazo continúe estos acontecimientos deben ser precoces, de tal forma que el embrión asegure su nidación secundaria o bien, el flujo sanguíneo placentario se mantenga mediante la unión con la trompa. También se presentan embarazos abdominales secundarios después de perforación uterina durante un aborto terapéutico o electivo, separación de una cicatriz antigua de cesárea o histerectomía total o subtotal.
Los sitios comunes de implantación primaria son el fondo de saco de Douglas y la pared posterior uterina; se han descrito también en el fondo uterino y en órganos extrapélvicos como el hígado, bazo, diafragma y otros.
Se describen como factores predisponentes del embarazo abdominal: la multiparidad, la edad mayor de 30 años, historia de infertilidad, embarazo tubario previo, cirugía pélvica, en población negra, historia de abortos previos, uso del dispositivo intrauterino, endometriosis y anomalías congénitas; también se ha implicado a la salpingitis, a las enfermedades de transmisión sexual y a las secuelas de la cirugía tubaria.
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha, ya que la historia clínica, examen físico, laboratorio y ultrasonografía suelen ser inespecíficos. Sin embargo, esta última puede hacer plantear el diagnóstico, al encontrar un feto y su placenta fuera del útero, aunque en ocasiones puede omitir el diagnóstico e incluso ser desorientador.
El diagnóstico es generalmente tardío, siendo en su mayoría, hallazgos intraoperatorios. Solo del 10 al 30 % llega a cirugía con diagnóstico preoperatorio de embarazo abdominal, debido básicamente a la falta de familiaridad del ginecobstetra con este tipo de casos, por la baja frecuencia de estos.23 Sin embargo, hay varios elementos que pueden llevar a sospechar o a diagnosticar esta afección.
Al no existir signos específicos, y ante la ausencia de imágenes características en la ultrasonografía, se hace indispensable la laparotomía exploradora, que da la posibilidad de hacer un diagnóstico y tratamiento lo antes posible.
Por su interés y poca frecuencia, se presenta un caso de embarazo ectópico abdominal implantado en el hígado, con diagnóstico intraoperatorio.
CASO CLÍNICO
Paciente AE, de 19 años de edad, sin antecedentes médicos ni quirúrgicos. Historia obstétrica sin gravidez anterior, ciclos menstruales regulares. Fecha de la última menstruación 6 de agosto de 2007 con última relación sexual el 15 de julio de 2007.
Acude a consulta el 10 de agosto de 2007 por dolor en hipocondrio y flanco derecho, se interpreta como infección urinaria y se indica tratamiento antibiótico con ampicilina y analgésicos, con alivio de la sintomatología.
Refiere reaparición del dolor el 30 agosto de 2007 con mejoría espontánea durante ese día. Se mantiene asintomática hasta el 7 de octubre de 2007 en que durante el baño comienza con dolor súbito en hipocondrio derecho que se irradia al resto del abdomen y al hombro derecho, acompañado de decaimiento intenso y sudación, por lo que acude al cuerpo de guardia donde se recibe en estado de shock hipovolémico sin pulso periférico ni tensión arterial, obnubilada.
Se realizó punción abdominal positiva y se decide laparotomía exploradora de emergencia con el diagnóstico de embarazo ectópico complicado.
Se encontró a la exploración quirúrgica abundante sangre fresca y coágulos de aproximadamente 3 000 mL; se exploran genitales internos comprobándose indemnidad de trompas y ovarios, así como de la superficie uterina.
Se realizó revisión del resto de la cavidad abdominal encontrando saco gestacional de aproximadamente 6 semanas, implantado en el segmento ocho del hígado con sangramiento profuso en dicha zona. Se desprende espontáneamente el saco gestacional dejando una cavidad de aproximadamente 3 cm; se procede a realizar hepatorrafia sobre injerto de epiplón sin lograr la hemostasia, con sangramiento activo en los sitios de puntura por lo que se decide realizar empaquetamiento hepático.
Exámenes complementarios positivos: hemoglobina 73 g/L.
Durante el posoperatorio se mantiene hemodinámicamente inestable, se realiza hemotransfusión, tratamiento con antibióticos y reposo absoluto.
Se realiza reintervención a las 72 h retirando las compresas sin complicaciones. Evoluciona favorablemente.
La paciente fue dada de alta hospitalaria el 16 de octubre de 2007. Estuvo controlada el 30 de octubre de 2007, con buenas condiciones; se da alta definitiva al mes de la intervención quirúrgica, para continuar controles en su área de salud.
COMENTARIOS
La dificultad para diagnosticar el embarazo abdominal se considera la causa principal de la alta mortalidad materna, por la posibilidad de hemorragia secundaria a la separación placentaria intrabdominal, por lo que resulta crucial el diagnóstico temprano de esta afección. En la paciente que se presenta, la hemorragia fue intensa aunque contaba con pocas semanas de embarazo. Cabe señalar que se ha informado de error diagnóstico en el embarazo ectópico abdominal un rango que va del 50 al 90 % de los casos. El advenimiento de métodos de detección temprana de embarazo, mediante la subunidad beta de las gonadotrofinas coriónicas humanas y el ultrasonido vaginal, representan mayores posibilidades de diagnóstico oportuno.
Los síntomas más frecuentes son: dolor abdominal, náusea o vómitos tardíos durante el embarazo, movimientos fetales dolorosos, cese brusco de estos y localización alta de los síntomas en el abdomen materno, también suele notarse ausencia de contracciones de Braxton Hicks. Se ha mencionado también la tríada sintomática de dolor, hemorragia vaginal y tumor abdominal. La complicación temida y frecuente es el hemoperitoneo, cuya presentación clínica es el abdomen agudo, de resolución quirúrgica inminente, como se presentó en la paciente.
La exploración física puede aumentar el índice de sospecha, ya que es común la hiperestesia abdominal, a pesar de que esta puede dificultar la exploración física adecuada. En los embarazos avanzados, el feto frecuentemente se encuentra en situación transversa alta, las partes fetales pueden ser palpadas fácilmente, el útero suele ser pequeño y separado, el masaje del feto a través de la pared abdominal no provoca mayor firmeza como ocurre con el embarazo intrauterino avanzado.
Aunque el ultrasonido es un auxiliar diagnóstico muy valioso en el embarazo temprano, resulta extremadamente difícil identificar gestación extrauterina abdominal. La mayor parte de informes sobre embarazos abdominales diagnosticados por este método suelen tener 16 semanas o más. Las recomendaciones diagnósticas de Kobayashi consisten en identificar el útero, la cabeza fetal extrauterina, una placenta ectópica y el cuerpo fetal. En este caso, no se utilizó ningún método diagnóstico por la forma grave de presentación, solo se utilizaron métodos clínicos como la anamnesis, examen físico y punción abdominal.
En el embarazo más avanzado, el estudio radiográfico es muy útil, las placas laterales muestran partes fetales pequeñas, suprayacentes a la columna vertebral materna, lo cual se considera casi diagnóstico de gestación abdominal.
Algunos informes incluyen la tomografía axial computadorizada, que se considera superior al ultrasonido, y la resonancia magnética. La laparoscopia es útil en el diagnóstico temprano y se ha realizado el tratamiento quirúrgico endoscópico del embarazo abdominal en el primer trimestre.
El tratamiento definitivo es la extirpación quirúrgica, la recomendación más aceptada es realizar laparotomía tan pronto se haga el diagnóstico; sin embargo, cuando el feto es casi viable, la posibilidad del nacimiento de un niño vivo puede justificar el retraso de la intervención. El mayor riesgo de esta conducta es la hemorragia intraperitoneal. Se debe considerar también la elevada incidencia de anomalías fetales en relación con presión secundaria a oligohidramnios.
El manejo de la placenta continúa en debate, ya que dejarla in situ incrementa el riesgo de íleo, sepsis, peritonitis y absceso. Por otra parte, la extracción placentaria puede producir hemorragia masiva. En general, se piensa que la placenta deberá extraerse solo cuando pueda aislarse su aporte sanguíneo y ligarse este con facilidad, debido al gran riesgo de una hemorragia incontenible. No debe intentarse en ningún caso la resección parcial de la placenta, cuando no es posible extraerla, deberá pinzarse el cordón y ligarse lo más cercano a su inserción, manipulando la placenta lo menos posible.
Durante el embarazo abdominal avanzado, el feto puede morir y, de manera extremadamente rara, puede ser retenido por tiempo prolongado, provocando la formación de un litopedio que de no producir síntomas puede manejarse conservadoramente, sin tratamiento quirúrgico. Este caso requirió tratamiento quirúrgico por la presencia de hemorragia intraperitoneal masiva que conllevó al shock hipovolémico, con riesgo inminente para la vida.
El embarazo abdominal plantea un desafío clínico, la precocidad en el diagnóstico y tratamiento permiten reducir la morbilidad y mortalidad implícita en este padecimiento. La presentación de esta implantación ectópica poco frecuente, requiere además de manejo multidisciplinario por parte del ginecobstetra y el cirujano general.
Si bien es cierto que el diagnóstico del embarazo ectópico no es fácil, más difícil es poder discriminar a qué tipo de ectópico nos enfrentamos, como fue este caso, en el que se pensó en embarazo tubario roto debido a su elevada frecuencia. Por esto hay que orientarse tomando en cuenta los síntomas clínicos y los hallazgos imagenológicos.
El diagnóstico temprano permite realizar un abordaje conservador, que incluye el empleo de terapia con metotrexate con tasa de éxito cercana al 96 %, además de otras combinaciones médicas y quirúrgicas de mínimo acceso.
El diagnóstico requiere un alto grado de sospecha y es considerado una verdadera emergencia médica que presenta complicaciones graves, de ahí el interés en conocer su comportamiento en cada caso. Constituye aún un verdadero problema de salud, que puede dejar secuelas importantes.
