ERRORES Y DIFICULTADES MÁS COMUNES EN LA ULTRASONOGRAFIA DE RIÑÓN
Para analizar las principales dificultades y errores que se cometen en la realización de ultrasonidos del riñón, debemos conocer primeramente el órgano del cual estamos realizando el estudio; así podemos ver que el riñón tiene su origen a partir de los metanefros alrededor de la quinta semana de gestación, a las 13 semanas ya el 20% de las nefronas se han formado y al término de la gestación cada riñón contiene entre 85,000 y 100,000 nefronas; en el caso de los prematuros la nefrogénesis continua aun después del nacimiento.
El crecimiento renal continúa después del nacimiento, y depende de la hipertrofia de las unidades ya existentes.
Es uno de los órganos vitales del cuerpo humano, cuya función es la del equilibro de los electrolitos y del pH, además de la eliminación de sustancias de desecho provenientes de las proteínas y de las grasas, así como de la excreción de medicamentos, toxinas y cuerpos químicos que pueden ocasionar daño.
Es un importante regulador de la homeostasis del equilibrio hemodinámico que junto con el corazón mantiene la tensión arterial de la circulación en el organismo en situaciones de alerta o en patologías crónica degenerativa que obstaculizan la llegada de oxígeno al cerebro, al corazón, al mismo riñón y las otras estructuras del cuerpo humano, emplean tres procesos distintos en la producción de la orina; A) filtración, realizado a través de glomérulos B) Secreción, es un proceso activo, que ocurre principalmente en los túbulos contorneados, mediante el cual las células de revestimiento excretan y seleccionan sustancias anormales que se encuentran en exceso y lo transportan a la luz de los túbulos y C) Absorción; por medio del cual parte del agua y de las sales son reabsorbidas y devueltas al medio circulante por las células renales, especialmente por el asa de Henle.,
Los riñones son dos órganos macizos, uno derecho y otro izquierdo, situados en la región lumbar, uno a cada lado de la columna lumbar vertebral y algo por delante de ésta. Tiene forma de habichuela, con dos bordes, uno externo y el otro interno, tiene una hendidura central denominado hilio renal, por donde penetran la arteria y los nervios y salen la vena renal y el uréter. El riñón derecho está más abajo que el izquierdo debido a que es desplazado por el hígado. La corteza renal es la porción más externa del riñón y tiene un aspecto uniforme, rodea a la médula que es la porción más interna del riñón, de aspecto estriado y formado por pirámides cónicas llamadas pirámides de Malpighi. La base de cada pirámide se orienta hacia el exterior y el vértice hacia el hilio renal. En el vértice de la misma se localiza la papila renal. La zona de la corteza renal situada entre cada dos pirámides se denomina columna de Bertín. El corpúsculo renal está constituido por el glomérulo y la capsula de Bowman. El glomérulo se constituye por una tupida red de capilares sanguíneos envueltos por la capsula de Bowman. En el interior de ésta capsula entra una arteriola llamada aferente y sale otra llamada eferente. La capsula de Bowman es una membrana de doble hoja, que se invagina sobre sí misma para alojar al glomérulo, creando en su interior un espacio, el espacio de Bowman, donde se recoge la orina filtrada por el glomérulo. El túbulo contorneado proximal es continuación del corpúsculo renal y presenta dos zonas, una en la corteza renal y otra en la zona medular. La pared del túbulo contorneado proximal está constituida por una capa de células epiteliales apoyadas sobre una membrana basal. Las células tubulares proximales se encargan del transporte activo del 80% del sodio que pasa del líquido filtrado a la sangre de los capilares. El Asa de Henle tiene forma de U formada por una porción descendente y delgada y una porción ascendente que en su primera parte es delgada pasando a ser gruesa en su trayecto. El túbulo contorneado distal es la continuación del Asa de Henle. El túbulo colector es un túbulo recto. Se reúne entre sí para desaguar en los cálices de la pelvis renal.1
La nefrona es la unidad funcional del riñón, limpia el plasma sanguíneo de sustancias indeseables a su paso por el riñón y retiene las sustancias que requiere el cuerpo.
El riñón como órgano vital del cuerpo humano también presenta patologías que ponen en riesgo su funcionamiento y por ende la vida humana, entre las enfermedades del riñón están: Calculo Renal, Nefropatía Diabética, Glomerulonefritis, Hipertensión Arterial, Enfermedades Congénitas, Insuficiencia Renal, Lupus, Nefropatía por IgA, Pielonefritis, Acidosis Tubular Renal (ATR), Síndrome de Alpor.
Desde que se inventó el sonar, en 1951 e hizo su aparición el sonograma, en 1952 con la publicación de imágenes bidimensionales de Carcinoma de seno, de un tumor muscular y del riñón normal, el ultrasonido ha causado una revolución en el campo del diagnóstico médico, ya que su fácil utilización, versatilidad, bajo costo e inocuidad ha propiciado que se haya convertido en una herramienta elemental, sobre todo por la posibilidad de realizar diagnósticos de cualquier alteración sistémica en el periodo fetal, cambiado el pronóstico fetal en forma radical, al permitir visualizar y medir el crecimiento renal y la producción urinaria desde etapas muy tempranas de gestación, lo que permite detectar malformaciones renales, las cuales ocupan el segundo lugar, superadas solo por la del sistema nervioso, conocer la condición del riñón desde temprana edad nos permite, elegir la conducta más certera.
Estas ventajas que nos da el ultrasonido no está exenta de dificultades ni de errores, pues para su realización se deben tomar en cuenta varios aspectos tales como que, los riñones deben visualizarse con un transductor de 3.5 MHz, en algunos pacientes principalmente obesos es posible utilizar un transductor de 5 MHz., en plano transversal y coronal, con un tiempo de ayuno de aproximadamente seis horas, para reducir el gas intestinal, la posición del paciente debe incluir decúbito supino, decúbito lateral y de manera ocasional decúbito prono.
Habitualmente es necesaria una combinación de abordajes, subcostal e intercostal para evaluar totalmente los riñones, particularmente el polo superior del riñón izquierdo.
El riñón derecho se visualiza a nivel subcostal anterior; si esto no es posible, utilizaremos el flanco derecho, en algunos pacientes será necesario poner al paciente en bipedestación, situando al riñón en una posición más baja.
Para visualizar la uretra proximal se emplea una proyección coronal – oblicua, con el riñón como ventana acústica. Se intenta seguir el trayecto del mismo siendo necesarios cortes transversales como sagitales.
Podemos entonces concluir que parte de las dificultades en la realización del ultrasonido renal estriban en: 1 El equipo y transductores adecuados, 2 experiencia del operador, 3 Adecuado posicionamiento del paciente, 4 Constitución física del paciente, 5 Cooperación adecuada del paciente.
Ahora bien, las dificultades son solo una parte del problema en la exploración ultrasonografíca del riñón, también contamos con algunos errores durante la realización y conclusión del mismo.
La complexión, de los pacientes según su edad muestra variaciones en la ecogenicidad del riñón lo que puede llevarnos a realizar un diagnóstico erróneo.. En los infantes es posible observar aun las lobulaciones que se juntan y se funden, en ocasiones se ven las huellas sobre la superficie del riñón, a lo que llaman lobulaciones fetales, aquí debemos prestar atención para poder reconocer estas variaciones como normales y no pensar de que se trata de alguna masa renal o cicatrices parenquimatosas.
Otra manera en la que podríamos confundirnos es en el seno renal, ya que la arteria y la vena principales entran juntas y pueden simular una dilatación pielocalicial, para esto podríamos ayudarnos del eco Doppler y diferenciarlas.
Las variantes anatómicas son uno de los problemas más frecuentes es que en la ecografía puede confundir una mitad con todo el riñón, especialmente si hay gas intestinal, por lo que siempre debemos de asegurarnos de observar perfectamente los dos polos renales. Una mitad obstruida en un paciente adulto podría disfrazarse de quiste renal o de intestino con líquido. Aquí también hay que utilizar el Doppler para poder identificar si hay dos arterias renales principales.
Cuando hay un riñón ectópico se debe buscar el lugar en el que finalizo, para poder revisar si este no está en el otro canal renal y fusionado con el riñón que se encuentra en su lugar correcto.
En los riñones en herradura puede ser difícil visualizar el istmo debido al gas intestinal que hay por delante, pero cuando no se puede identificar fiablemente los polos inferiores o cuando es polo inferior se ve desacostumbradamente anterior y medial siempre se debe de sospechar la presencia de un riñón en herradura.
Otra anomalía sería una pelvis extrarrenal que se proyecte por fuera del riñón, aquí la importancia consiste en que no la confundamos con una dilatación del sistema pielocalicial, o con un quiste o una acumulación parapélvica. En el caso de la columna de Bertin podemos llegar a pensar que es una tumoración, pero la podemos diferenciar porque la columna no afecta al contorno del riñón y tiene las mismas características acústicas de la corteza, el Doppler puede ayudarnos a distinguir la vasculatura normal.
Siempre debemos prestar mucha atención a la hora de revisar al paciente para no pensar que ciertas anomalías genéticas en riñón puedan ser tumoraciones o inflamaciones del sistema pielocalicial.
Cuando detectamos quistes en el parénquima renal debemos asegurarnos de que presentan las tres características básicas, que sean anecoicos, pared o capsula fina y el reforzamiento posterior, siempre que tengamos dudas o que se muestren ecos internos o calcificaciones de la pared es mejor pedir una tomografía para una evaluación adicional. Si bien la ecografía es capaz de diferenciar los componentes sólidos vascularizados de las masas renales complejas, si tenemos dudas es mejor utilizar otro método de imagen para poder asegurar el diagnostico.
En el carcinoma de células renales, que es el cáncer renal más común, cuando es muy pequeño pueden ser hiperecoicos y confundir el diagnostico con un angiomiolipoma benigno, cuando no es posible una diferenciación se necesita realizar una biopsia o estudios seriados de seguimiento.
En conclusión la mejor manera de evitar errores es ser meticuloso, a la hora de la exploración, estar conscientes de las limitaciones del equipo, así como utilizar como se dice vulgarmente la malicia indígena, el sexto sentido e ir mas allá de lo esperado en beneficio del paciente, aclarando todas las dudas que puedan surgir en nuestras exploraciones.
