EL PACIENTE EMOCIONAL PROSTÁTICO
Varón de 67 años de edad, que acude a la consulta con los resultados de la revisión hecha por el urólogo en la semana anterior por su hiperplasia benigna de próstata (HBP). Entre sus antecedentes personales destacan obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión arterial, hiperuricemia, hipertiroidismo e HBP. Al principio del proceso el urólogo solicitó una ecografía de próstata, que resultó ser de estructura normal y con un volumen de 79,62 ml. El día de la consulta el paciente manifiesta que continúa con molestias urinarias, pero que tiene mucho miedo a la operación. Ha perdido peso y duerme muy mal.
En la ecografía se observa una próstata de ecogenicidad heterogénea y con un volumen de 205,47 ml. Además se procede a realizar un tacto rectal en el que se objetiva una próstata no dolorosa, de volumen III/IV, de consistencia elástica, límites mal definidos y movilidad normal. En el último análisis de sangre se verificaron hemograma, hemoglobina glicosilada, VSG y bioquímica general, incluyendo creatinina y filtrado glomerular, con resultados normales. Ante la situación descrita, y con un paciente reticente a la intervención quirúrgica, se decide pautar tratamiento combinado con tamsulosina y dutasterida (0,4 y 0,5 mg, respectivamente, diarios), el primero para mantener su efecto de relajación en el cuello de la vejiga y la próstata y el segundo para disminuir el tamaño de la misma, si es posible, y con ello los síntomas obstructivos.
Una semana después el paciente acude a consulta programada. Ya no tiene los síntomas de escozor al orinar, pero tiene dolor suprapúbico. Cada vez duerme peor, lo cual hace que su estado físico se encuentre deteriorado. En la palpación abdominal se detecta un globo vesical, como era de esperar, y se procede al sondaje del mismo sin más dilación. Se extraen 1.500 ml de orina. Se mantiene la sonda permanente. A los dos días fue visto por el especialista, que programó la intervención quirúrgica. Mes y medio después sufre un nueva infección de orina por Enterococcus faecalis sensible a ciprofloxacino.
Finalmente, quince días más tarde se lleva a cabo la adenomectomía prostática retropúbica tipo Millin, realizada por el Servicio de Urología, cuyo resultado anatomopatológico posterior coincide con el de HBP. La evolución del postoperatorio es normal. Al paciente le llama mucho la atención la desaparición de todos los síntomas, y sobre todo la fuerza con la que orina. Al cabo de 3 meses se le cita para control ecográfico en el Centro de Salud y se objetiva un volumen prostático de 49,74 ml y el volumen residual posmiccional es inapreciable.
Cabe destacar que la ecografía no sustituye a la anamnesis, ni a la exploración física, ni a la intuición o diagnóstico clínico, pero es una herramienta muy valiosa al alcance del médico de familia en el proceso diagnóstico1. La HBP es una entidad mal definida. Hald expone que sólo los pacientes con las tres condiciones siguientes tienen HBP:
- Prostatismo (síntomas obstructivos).
- Hiperplasia con aumento de volumen (adenoma).
- Obstrucción del tracto urinario inferior demostrable. Parece que nuestro paciente cumple esos tres criterios clínicos. Por otra parte, la prevalencia de la enfermedad para Chicharro y Burgos2 es la siguiente:
- 11,8 % en mayores de 40 años.
- 30% en mayores de 70 años.
No resulta extraño que nuestro paciente sea tributario de HBP con su clínica y antecedentes familiares paternos. Sin duda, nos encontramos ante una fase avanzada de la enfermedad, de lo cual es consciente el paciente, por lo que se halla emocionalmente muy alterado. Se cumple, también en nuestro caso, la afirmación de Jensen et al4 de que no existe correlación entre el tamaño de la próstata y los síntomas. A continuación reflejamos el cuadro clínico de la HBP5:
- Síntomas irritativos (50%):
- Urgencia miccional.
- Tenesmo vesical.
- Dolor suprapúbico.
- Síntomas obstructivos (80%):
- Disminución del calibre y fuerza del flujo urinario.
- Interrupción del flujo urinario.
- Titubeo miccional.
- Goteo post-miccional.
- Vaciado incompleto
La ecografía suprapúbica vía transabdominal utiliza el líquido existente en la vejiga como ventana acústica. La evaluación ecográfica de la HBP se realiza con la vejiga llena y posteriormente se repite tras la micción para valorar la cantidad de orina que permanece en la vejiga: es el denominado residuo posmiccional. El tamaño de la próstata normal es de 10-15 g; por encima de 30 g se admite que hay HBP. Igualmente, se considera que hay un residuo posmiccional indicativo de obstrucción cuando es superior a 150 ml7.
El paciente había presentado una elevación de PSA cuya fracción libre en ningún caso había bajado del 20%, incluso había descendido en la última analítica, dato indicativo de HBP. El paciente se encuentra muy bien en la actualidad, lo cual es una satisfacción para ellos.
Comentario:
Este artículo me gusto porque nos orienta de una manera resumida el diagnóstico de la hiperplasia prostática benigna por signos y síntomas prostáticos justificarse por clínica principalmente , el ultrasonido es herramienta de diagnóstico y los resultados obtenidos tendrán que ser corroborados por la clínica , se debe valorar la vejiga después de miccionar , cabe mencionar que los síntomas besico-prostáticos pueden modificar la esfera emocional del paciente de manera importante .
