ABSCESO PIÓGENO HEPÁTICO
Es una alteración rara pero grave, incidencia de 20 X 100,000 admisiones hospitalarias en el mundo occidental, frecuentemente piógena. La causa principal de absceso hepático es Entamoeba histolytica (raro en occidente).
Etiología de los abscesos piógenos son: colangitis, diverticulitis y apendicitis.
Factores predisponentes: En un 15% la DM II.
Síntomas: dolor en hipocondrio derecho, nauseas, vómitos, pérdida de peso y malestar general, combinado clásicamente con una pirexia “oscilante”, dolor a la palpación en el hipocondrio derecho, hepatomegalia y el desarrollo tardío de ictericia.
En la década de 1980, el drenaje quirúrgico fue el pilar del tratamiento, más recientemente la radiología intervencionista, es la principal opción de tratamiento. Para los casos no resueltos el tratamiento quirúrgico.
Material y métodos:
Los autores evaluaron su población de pacientes durante un periodo de 13 años, para determinar la incidencia de los abscesos hepáticos piógenos en la población Irlandesa e investigar los agentes causantes y las estrategias actuales de manejo.
Desde Enero de 1995 a octubre del 2007, 61 pacientes requirieron 66 admisiones hospitalarias con absceso hepático, confirmados en Mater Misericordiae University Hospital.
Un solo paciente con un absceso hepático secundario a Entamoeba histolytica, incluido con propósito descriptivo.
Recolección de datos:
Edad, sexo, modo de admisión (transferencia hospitalaria VS admisión directa), comorbilidades (DM II, factores causales potenciales).
Técnicas diagnósticas utilizadas:
TC abdominal, ecocardiografía abdominal y resonancia magnética Nuclear (RMN). Análisis de sangre de rutina, recuento de glóbulos blancos, (RGB), y pruebas de funcionamiento hepático (PFH), Cultivo y tratamiento ampliado.
Análisis Estadístico:
Los datos analizados y compilados en el programa Excel 2007(Microsoft, Redmad CA), datos continuos se expresan en media ± desvió estándar (DE), variables categóricas como porcentaje.
Resultados:
Datos demográficos:
El estudio comprendió a 35 hombres y 29 mujeres entre 26-90 años (media 61.1 años), 3/61 pacientes (5%) tuvieron una readmisión y un paciente tuvo 2 readmisiones subsecuentes en el hospital por absceso hepático. 28/61 pacientes (46%) fueron transferidos al centro terciario de atención.
Resultados de laboratorio:
34/61 pacientes (56%) tuvieron un RGB elevados en la admisión. 39/61(64.4%) tuvieron elevación de la fosfatasa alcalina. 25/28 (89%) de la GGT, mientras que 29/61 (48%) tuvieron una alanino transferasa (ALT) aumentada, pero en 34% de estas admisiones (10/29) con una ALT elevada. La albúmina sérica al momento de la admisión estuvo disminuida en el 84%(51/61) de los casos con 49%(30/61), teniendo un nivel de albúmina <28 grs.
Investigación Radiológica y hallazgos;
Investigación Radiológica.
El diagnóstico de absceso hepático se basó en la ecografía, TC o RMN en todos los casos. En el 56% de los pacientes (34/61) se realizó tanto ecografía como una TC de abdomen. En el 30%(18/61), solo una TC abdominal. En el 10%(6/61), solamente una ecografía abdominal. En el 5%(3/61) se efectuó una RMN.
Hallazgos:
39/61 pacientes (64%) tuvieron un absceso único. En el 90% (35/34) ubicado en el lóbulo derecho; 4 pacientes con 2 abscesos documentados y dos con dos abscesos y dos con tres abscesos respectivamente. Y los restantes 16 pacientes más de 3 abscesos hepáticos. Y 4/61(7%), tuvieron al menos un absceso recidivante.
En el tamaño del absceso 47/61(77%) el absceso más grande un diam. <1cm a 16.6cms (media 6.48cms).
El tiempo promedio para el diagnóstico fue de 2.4 días (0-16 días).
De 1995-2001 fue de 4 días. Del 2002 -2007 1.2 días.
Resultados de microbiología:
De 29/50 pacientes (58%), drenaje radiológico cultivos positivos., 14/29(48%) 2 o más organismos, 19/29(66%), fueron admisiones directas hospitalarias.34%(10/29), transferencias de otros hospitales. Hubo más cultivos positivos en la admisión directa que en las derivaciones.
Los organismos causantes aislados los más frecuentes, E: coli 10/29; enterococci (8/29), stafilococcos (7/29) y un caso de Entamoeba histolytica.
Etiología potencial.
Probable infección por tracto biliar, instrumentación o intervención quirúrgica (24/61).
La causa aislada más frecuente fue enfermedad diverticular con diseminación probable por vena porta (21/61).
El 15% (9/61) con DM II.
Un paciente 3 admisiones por absceso hepático en 8 años por enfermedad granulomatosa crónica subyacente.
Un caso de Entamoeba Histolytica.
El 23% (14/61) no se identificó factor causante.
Manejo:
En el 82%(50/61) con drenaje radiológico guiado por ultrasonido (51%; 31 casos) o por TC (31%; 19 casos).Tres de 50 pacientes requirieron drenaje radiológico adicional, uno manejado conservadoramente 8 años antes.
El 15% sin intervención radiológica, solo con terapia antimicrobiana.
Los regímenes antimicrobianos de amplio espectro se utilizaron según condición clínica del paciente como son las cefalosporinas, metronidazol y gentamicina y en base a la respuesta clínica y la sensibilidad de los cultivos.
Uno con colangitis por coledocolitiasis se manejó con esfinterotomía y colocación de un Stent sin drenaje del absceso hepático.
Laparotomía de emergencia en un paciente con sepsis abdominal sin imágenes radiológicas por un absceso hepático drenado intraperitonealmente.
Discusión:
Los abscesos hepáticos raros más comunes en mayores de 60 años y en varones. Refleja el aumento relacionado con la edad, de la enfermedad diverticular, de la del tracto biliar y de las neoplasias intestinales y de los procedimientos invasivos asociados.
Su diagnóstico difícil de hacer, síntomas vagos, con laboratorio de rutina con resultados inespecíficos, elevación de RGB, PHF desequilibradas, caída de los niveles de albumina, similares a otras Infecciones intraabdominales, que hacen demorar el diagnóstico y la estancia hospitalaria, con un estadio promedio de 24 días y las derivaciones terciarias al centro hepatobiliar hacen la estancia más larga.
Las herramientas diagnosticas optimas son las imágenes radiológicas, ya sea ecografía o TC abdominal.
Es esencial el diagnóstico temprano, ya que la demora en el diagnóstico y tratamiento apropiado aumentan las tasas de mortalidad.
Los diagnósticos fueron de 2.4 días con un diagnóstico de casi 3 días más temprano en la parte final del estudio probablemente por contar con TC.
Tradicionalmente los abscesos hepáticos se manejaron quirúrgicamente con drenaje, pero el drenaje radiológico es el pilar del tratamiento en la actualidad.
Esto ha mejorado por obtener imagen en forma temprana y los subsiguientes procedimientos seguros y mínimamente invasivos de aspiración percutánea y drenaje.
La patogenia subyacente más común para los abscesos hepáticos es la diseminación bacteriana por la vía de la vena porta.
En era preantibiótica la apendicitis era uno de los factores predisponentes comunes, actualmente han emergido las neoplasias gastrointestinales como causa líder.
En éste estudio, la Colangiografía percutánea transhepática, y la colangiopancreatomia endoscópica retrógrada, intervención quirúrgica para tratar o paliar casos de Cáncer, son las causas de absceso hepático.
Los organismos causantes identificados fueron principalmente comensales intestinales normales.
El 42% (21/50) con drenajes y cultivos estériles porque ya estaban siendo tratados con antibióticos al ser derivados.
Aspiración de los abscesos hepáticos: bacterias mixtas 2 o más microorganismos-
- Coli las más aisladas 35%, estreptococos milleri (10%), antibióticos endovenosos por 6 semanas, se cambia a vía oral a las dos semanas de respuesta clínica.
Aunque son raros los abscesos hepáticos, actualmente el uso de terapia antimicrobiana y las intervenciones de la radio-imagen y ultrasonido, han tenido un impacto actual, ya que de 23% de mortalidad en el pasado, actualmente solo es de 0-2% en estudios recientes.
COMENTARIO:
En éste artículo, se señala una de las patologías menos frecuente en la actualidad, aunque no menos impactante, ya que se ha generado por la manipulación del área hepática como son la Colangiografía percutánea transhepática y la colangiopancreatomia endoscópica retrógrada o intervención quirúrgica para paliar o tratar casos de cáncer hepático y cáncer gastrointestinal.
Antes de la era preantibiótica era la apendicitis y el absceso hepático amibiano.
La dificultad para su diagnóstico, por cambios inespecíficos en los laboratorios para absceso hepático, hace difícil y tardado el diagnóstico; por lo que el desarrollo de los diagnósticos por imagen radiológica como la TC, RMN y por ultrasonido han facilitado y disminuido en tiempo el diagnóstico y el tratamiento con lo que se ha disminuido la mortalidad del 22% al 0-2% en la actualidad.
En base a lo anterior quiero comentar que en aquellos hospitales donde no se cuente con medios diagnósticos de radio-imagen como la TC y la RMN, el ultrasonido es una herramienta útil, siendo un medio diagnostico económico, no invasivo, que en manos de un buen operador del mismo puede aportar datos oportunos para un diagnóstico precoz y un tratamiento oportuno.
Solo en algunos casos específicos de duda diagnostica se recurriría a la TAC YRMN.No está de más recalcar al personal médico que utiliza medios quirúrgicos invansivos en el área hepática, ser más rigurosos en la práctica de la asepsia y antisepsia de todo el personal que apoya en las intervenciones quirúrgicas, aunque en éste estudio el microorganismo más frecuente fue un patógeno intestinal la E. Coli.
