Vigilancia para Cáncer Hepatocelular con Ultrasonografía vs Tomografía Computada.
El objetivo del presente estudio fue comparar el desempeño y el costo del rastreo para Cáncer Hepatocelular (HCC, por su siglas en inglés) en Veteranos con Ultrasonografía dos veces al año contra Tomografía Computada con contraste de triple fase (CT, por sus siglas en inglés) una vez al año.
El Cáncer Hepatocelular es el cuarto cáncer más común en el mundo y una de las causas más comunes de muerte con unas 598,000 por año. La detección temprana es difícil y el rastreo con ultrasonido y determinación de Alfa-Feto Proteína (AFP, por sus siglas en inglés) han sido recomendadas desde hace más de una década. La AFP ha sido omitida debido a su carencia de sensibilidad. Los intervalos apropiados de rastreo aún están en debate. La Ultrasonografía es altamente dependiente del operador, limitando su sensibilidad.
Las guías clínicas recomiendan el rastreo para HCC con ultrasonido. La realización del ultrasonido varía ampliamente, mientras que la Tomografía Computada es menos dependiente del operador.
Las tasas de incidencia y mortalidad en HCC continúan incrementándose, particularmente, entre los negros de mediana edad, hispanos y blancos. De igual manera, los pacientes con Hepatitis C (HCV, por sus siglas en inglés) en datos recientes, demostraron el doble de prevalencia en caso de Cirrosis y un incremento de hasta 20 veces en la prevalencia en caso de HCC.
En el presente estudio, de manera aleatoria computarizada se crearon dos grupos a partir de 163 sujetos del sistema de servicio médico a veteranos con cirrosis compensada Child A, de entre 18 a 70 años, potencialmente candidatos a tratamiento para HCC, fueron estudiados de forma aleatoria para realizarles ultrasonido bianual y CT anual, respectivamente. Dos veces al año, a todos, se les realizó determinación de AFP.
La cirrosis fue documentada histológicamente. En ausencia de histología, se documentó la cirrosis mediante el cálculo en todos los pacientes de los modelos clínicos: Modelo de Enfermedad Terminal del Hígado (MELD, por sus siglas en inglés) y Child-Turcotte-Pugh Score (CTP, por sus siglas en inglés). Los sujetos fueron, además, estratificados de acuerdo a su estatus de tratamiento para HCV (Tratados vs No Tratados).
Las lesiones hepáticas documentadas por cualquier medio, fueron evaluadas por hepatólogos experimentados bajo los siguientes criterios: 1) No se requirió biopsia en caso de AFP >200ng/ml o de rápido incremento y lesión hepática consistente con HCC por presentación típica por CT. 2) Pacientes con lesión hepática sospechosa sin criterios diagnósticos por CT y sin AFP diagnóstica se sometieron a biopsia guiada por imagen para confirmación histológica. 3) Un abordaje estandarizado para la elevación de AFP fue utilizado. Pacientes con AFP >200ng/ml o elevando rápidamente pero sin lesión identificable en hígado por rastreo con Ultrasonido, CT o Resonancia Magnética Nuclear (IMR, por sus siglas en inglés) fueron seguidos con CT a intervalos de 6 meses hasta que la AFP volvió a niveles normales o el diagnóstico de HCC fue realizado. Si el nivel de AFP se normalizaba o estabilizaba, el paciente regresaba al protocolo de vigilancia.
Los Resultados Falsos-Positivos fueron definidos como cualquier lesión nueva detectada por el rastreo Ultrasonográfico o por CT, que, sin embargo, el protocolo el estudio subsiguiente (CT, MRI y/o Biopsia) no llevó al diagnóstico de HCC.
Cualquier lesión consistente con HCC documentada histológicamente o por imagen fue evaluada usando los criterios Estadificación de la Guía Clínica para Cáncer de Hígado de Barcelona (BCLC, por sus siglas en inglés). De acuerdo a ello, los pacientes recibieron terapia estándar dependiendo de la situación clínica específica.
El análisis de la tabla de contingencia fue realizado utilizando la Prueba de Chi-cuadrada para determinar la diferencia en sensibilidad y especificidad de cada modo de rastreo. Análisis de la tasa acumulativa de supervivencia libre de cáncer se realizó acorde al Modelo del Método de Kaplan-Meier. Los Modelos de Regresión Logística Multivariante fueron empleados para examinar los posibles predictores de HCC.
El costo de cada protocolo de rastreo para identificar un HCC potencialmente curable fue calculado de los costos estimados para el sistema de salud de veteranos y el Medicare (es el programa de Seguridad social Nacional para aquellos mayores de 65 años, administrado por el Gobierno Federal de los Estado Unidos), ambos sistemas con fondos de apropiación del congreso, por lo cual, proporcionan atención a los pacientes, la mayoría, sin cargo. Todos los costos fueron obtenidos del Health Econocmics Resource Center y basado en las tasas de reembolso del Medicare.
De los 163 sujetos estudiados, la edad media fue de 59.3 años, 83.6% fueron caucásicos y 99.4% hombres. La etiología hepática subyacente fue Cirrosis Hepática Crónica 87.1%, Enfermedad Hepática Alcohólica 7.4%, Enfermedad Grasa del Hígado No-Alcohólica 3.1%, Cirrosis relacionada a Hepatitis B (HBV, por sus siglas en inglés) 1.8% y Cirrosis Biliar Primaria 0.65%.
La tasa de incidencia por observación por año fue de 4.0%, con un promedio de tiempo de observación de 2.56 años.
La tasa de incidencia del HCC en toda la cohorte fue de 6.6% anual. La mortalidad relacionada al HCC fue de 70.5% y la mortalidad relacionada a todas las causas en pacientes con HCC fue 82.3%. La tasa de mortalidad de todos los pacientes del estudio fue de 14.7%.
La media de seguimiento en el grupo de CT fue de 31 meses (rango 0-84) y en el de Ultrasonografía de 35 meses (rango 0-90).
La prueba de Chi-cuadrada en el grupo de CT no fue significativa. Pero tampoco hubo diferencia estadísticamente significativa entre los grupos de Ultrasonografía y CT. Resultados falsos-positivos fueron encontrados en 7.4%.
La Sensibilidad y Especificidad de la Ultrasonografía para la detección de HCC fue de 71.4% y 97.5%, con un Valor Predictivo Positivo (PPV, por sus siglas en inglés) de 83.3% y un Valor Predictivo Negativo (NPV, por sus siglas en inglés) de 95.1%. Sensibilidad y Especificidad para la detección de HCC por CT fue de 66.7% y 94.4%, respectivamente, con un PPV de 50% y un NPV de 97.1%.
La supervivencia promedio de todos lo sujetos con HCC después del diagnóstico fue de 19.9 meses (rango 4-73). 23.5% de los pacientes sobrevivieron más de 3 años. No hubo diferencia en el número y tamaño de las lesiones detectadas.
El BCLC fue usado para tomar las decisiones clínicas, sin embargo, la distribución en el análisis del estadío de todos los sujetos con HCC fue similar, 58.8% tenían un HCC temprano (Estadíos A1/A2), pero solamente, 23.5% recibieron tratamiento potencialmente curativo; 41.1% tenían cáncer estadío intermedio B y estadío avanzado C, todos recibieron tratamientos diversos y específicos a su condición que variaron de ablación con radiofrecuencia, resección quirúrgica, quimioterapia sistémica (con Sorafenib) o trasplante hepático.
El nivel de AFP, el estatus HCV y de tratamiento de HCV, la edad base, la raza y el número de estudios de rastreo recibidos, no tuvieron valor predictivo en quienes desarrollarían HCC en este cohorte usando análisis de regresión logística. La Sensibilidad y Especificidad de la AFP usando como nivel base o corte 20 ng/ml, fue de 70.6% y 83.6%, respectivamente.
El costo de detectar un HCC con Ultrasonografía varía desde $12 069 USD en el sistema para veteranos hasta $17 041 USD en un sistema de atención regular. Si la CT es usada como la herramienta de rastreo, el costo estimado para pacientes en el sistema para veteranos está por el rango de los $18 768 USD, mientras que en los otros sistemas es de $57 382 USD.
La Ultrasonografía está ampliamente disponible, es relativamente barata y es fácilmente realizable. Sin embargo, su uso está limitado al exterior del paciente, incapacidad para mostrar la imagen de la totalidad del hígado debido a su limitada profundidad de penetración y la insensibilidad en detectar pequeñas lesiones y distinguir un HCC de nódulos regenerativos en el hígado cirrótico.
A pesar de su elevada sensibilidad y especificidad, la CT no ha sido encontrada costo-efectiva para el rastreo de rutina en la vigilancia del HCC. La Ultrasonografía bianual fue marginalmente más sensible y menos costosa para la detección temprana de HCC comparada con la Tomografía Computada anual. Aunque, los intervalos para la realización de cada una aún están por ser determinados.
A pesar de la detección temprana, la mortalidad relacionada al HCC fue elevada. La información soporta el uso de Ultrasonografía bianual para la vigilancia del HCC en pacientes de la población en US.
Comentario.-
Las guías clínicas para el Uso de marcadores clínicos y de laboratorio en el diagnóstico de HCC han cambiado ostensiblemente en la última década.
Son los grupos asiáticos y europeos quienes en un afán de optimizar los recursos y debido a los elevados costos del estudio y manejo de pacientes con lesiones tumorales hepáticas, que habitualmente, son asociadas a problemas crónicos como la Cirrosis por causa viral HCV o HBV, hígado graso, etc., es que han puesto énfasis en invertir recursos para la documentación diagnóstica inicial, por ello, no es infrecuente, que en la búsqueda intencionada de cáncer frente a una lesión tumoral hepática, el paciente pueda llegar a requerir de Resonancia Magnética Nuclear e, inclusive, Tomografía por Emisión de Positrones (PET scan, por sus siglas en inglés), con la finalidad de estadificar adecuadamente cada caso, pues ello depende el óptimo manejo subsecuente.
Mejoradas formas de tecnología se han desarrollado como la MRI con uso de contraste de captación específica por el hepatocito o la Ultrasonografía de Contraste incrementado (CEUS, por sus siglas en inglés). Para el diagnóstico inicial de HCC la MRI ha sido claramente respaldada. No así para el seguimiento. La Ultrasonografía y la CT con o sin AFP determinada, han demostrado un grado confiable de seguridad, pero es la Ultrasonografía la que con una poca ventaja representa la opción mejor por su relación costo-beneficio.
