Tiroides
La patología de la glándula tiroides tiene una extensión mundial y atacan a toda la raza humana produciendo millones de víctimas mortales todos los años; en tal sentido es necesario tomar conciencia acerca de la real magnitud del mal para enfrentar este grave problema de salud humana.
La glándula tiroides está localizada en la base del cuello a ambos lados de la parte inferior de la laringe y la parte superior de la tráquea. Esta glándula produce químicos (hormonas) que ayudan al control del metabolismo del cuerpo. La hormona tiroidea también es producida en respuesta a otra hormona secretada por la hipófisis.
La ecografía brinda un papel importante en el diagnostico temprano de diversas patologías de la tiroides, siendo tan eficaz que en algunos equipos de alta resolución logran detectar nódulos tiroideos cada vez más pequeños, aunque el diagno.stico definitivo sin duda es el estudio citológico mediante la PAAF.
CUERPO:
Nódulo de Tiroides: estudio ecográfico
La glándula tiroides es con frecuencia afectada por diferentes patologías de tipo funcional y orgánico, que conllevan a cambios funcionales y estructurales de este órgano. Cuando estos cambios son estudiados por medios radiográficos, arrojan una serie de imágenes características que contribuyen con una de las funciones médicos sociales más importantes, la del diagnóstico correcto.
Las indicaciones del Ultrasonido Diagnóstico de Tiroides, suelen extenderse al estudio de una amplia gama de alteraciones anatómico funcionales o sintomáticas relacionadas con esta glándula, tales como:
Nódulo palpable o aumento de volumen en la región anterior del cuello, control evolutivo de adenomas, control evolutivo de hiperplasias, valoración de restos quirúrgicos, búsqueda de neoplasias ocultas o de metástasis, en pacientes con antecedentes de radiaciones terapéuticas en el cuello, como guía para la BAAF y como guía para el tratamiento con etanol. El nódulo de tiroides es quizás el más frecuente de los problemas endocrinos del mundo, razón por la cual suele observarse con gran frecuencia en los estudios ecográficos de esta glándula, sin embargo su importancia depende de su asociación con el cáncer de tiroides.
Esta denominación tiene definiciones diferentes, para el clínico se trata de un crecimiento localizado en el tejido tiroideo (nódulo único) acompañado o no del crecimiento del resto del tiroides (bocio nodular), para el ultrasonografista son lesiones circunscritas o redondeadas con características ecogénicas diferentes y para el patólogo son lesiones que distorsionan el tejido tiroideo normal.
Lo que sí es claro para todos es que el diagnóstico de la patología tiroidea requiere de un diagnóstico correcto, en un breve espacio de tiempo y ello favorece no solo al paciente y su familia, sino también al equipo médico que deberá ir programando su decisión terapéutica.
Estudiar el comportamiento de la imagen ecográfica de estas patología es vital y se requiere de un entrenamiento visual que solo es posible con el ejercicio de la técnica aspecto que nos motivo a realizar este trabajo de investigación con el objetivo de realizar el diagnóstico clínico ecográfico de los nódulos y masas tumorales de Tiroides.
Se realizó un estudio descriptivo con el objetivo de realizar el diagnóstico clínico ecográfico de los nódulos y masas tumorales de Tiroides en el Hospital Clínico quirúrgico Docente «Amalia Simoni» de Camagüey en el periodo comprendido desde noviembre de 2007 a febrero de 2008.
El universo de estudio estuvo constituido por doscientos secenta pacientes procedentes de los municipios Minas, Guáimaro y las áreas de salud Este y Agramante del municipio Camagüey. La muestra se estableció por método aleatorio simple y quedo integrada por cien pacientes.
Los resultados demostraron queexiste una mayor frecuencia de la patología de tiroides estudiada en el grupo de edades de 30 a 39 años con 37 casos, seguido por el grupo de 40 a 49 con 23. Respecto al sexo hay predominio representativo del femenino con el 76% de la muestra y de ellas el grupo más representativo es el de las edades comprendidas entre 30 y 39 años con 31 casos para un 40.8%.
En relación con los síntomas y signos clínicos la mayor frecuencia se presento en el aumento de volumen de la cara anterior del cuello en el 74% de los casos, seguido por los síntomas de disfunción tiroidea en el 69% y la palpación o masa en proyección a la glándula en un 26%. Síntomas y signos que motivaron la demanda de atención médica por parte del paciente y la solicitud del estudio ecográfico por el médico de asistencia.
Signos ecográficos manifiestos en las patologías estudiadas del tiroides, de forma general, ocupando el aumento de tamaño de la glándula con imagen de baja ecogenicidad el mayor número de casos representado por un 36%, seguido por la imagen mixta mayor de 1cm en un 31% y la imagen de ecogenicidad irregular en un 17%.
Hallazgos ecográficos en los pacientes estudiados lo que permitió la agrupación diagnóstica, encontramos que la mayor diversidad de imagen se obtuvo en el Bocio nodular con dos patrones: tiroides aumentado de tamaño con ecogenicidad irregular en 16 casos; tiroides con aumento de tamaño con imagen de baja ecogenicidad en 36 casos.
Al corroborar los resultados con el estudio citológico, apareció Bocio nodular en 52 casos, adenoma en 35, tiroides malignos en 9, quiste tiroideo 3 y tiroiditis en 1.
La ecografía bidimensional y doppler color en la identificación preoperatoria del microcarcinoma tiroideo
El bocio nodular es la patología más frecuente de la glándula tiroides; alrededor del 67% de la población general asintomática presenta nódulos tiroideos no palpables. (6) Ecógrafos de mayor resolución de imágenes han permitido identificar nódulos de hasta 2 mm de diámetro (7).. Entre el 5 y el 24% de los nódulos hallados son microcarcinomas de tiroides (MCT) y entre 1 y el 36% de las autopsias realizadas en pacientes fallecidos por cualquier causa también se han encontrado MCT.
Al ponerse en evidencia una mayor cantidad de MCT con la ecografía de alta resolución, el manejo terapéutico de micronódulos, que antes se los controlaban clínicamente, ha cambiado.
La pregunta que se plantea es: ¿Cuáles micromódulos deben ser tratados quirúrgicamente y cuáles solo controlados?
Existen características distintivas de los nódulos tiroideos que los convierten en sospechosos de malignidad, tanto en la ecografía bidimensional en escala de grises como en la secuencia
El objetivo de este trabajo fue evaluar si las características ecográficas halladas preoperatoriamente en los nódulos menores de 10 mm fueron útiles para detectar los MCT.
Se llevó a cabo un estudio cuali-cuantitativo observacional, empleando un diseño de tipo descriptivo (reporte de una serie de casos).
Fueron analizadas retrospectivamente las historias clínicas del Centro de Tiroides de 201 pacientes sometidos a tiroidectomía entre enero de 2005 y enero de 2007, cuyos informes finales de Anatomía Patológica informaron lapresencia de MCT. Todos los pacientes fueron operados por el mismo cirujano.
En este estudio se definió MCT a todo tumor maligno de la glándula tiroides que no supere el centímetro de diámetro (menor de 10mm) para realizar los exámenes ultrasonográficos, con transductor de alta resolución de 3- 12 MHz. Los nódulos de tiroides fueron evaluados en forma bidimensional con escalas de grises y con secuencia vascular Doppler color.
Los nódulos de tiroides se presentaron clínicamente en forma uninodular o multinodular. Los criterios de sospecha de malignidad de los nódulos estudiados en el preoperatorio tanto en la ecografía bidimensional como en el Doppler tiroideo fueron:
- Nódulo sólido (hipoecoico)
- Presencia de microcalcificaciones (definidas como calcificaciones menores a 2 mm de diámetro) en el nódulo
- Flujo intranodular en la secuencia vascular Doppler
Para este estudio, estos criterios pudieron presentarse en forma única o en simultáneo. La presencia de estos factores indicó la realización de una punción aspirativa con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía. No se realizó PAAF
en todos los pacientes .
En los bocios multinodulares, cuando el factor de sospecha sólo fue la característica de ser un nódulo sólido, se encontraron rasgos morfológicos del mismo que lo distinguieron de los otros nódulos.
Resultados
En los 201 pacientes operados entre enero de 2005 y enero de 2007 se identificaron histológicamente 54 pacientes portadores de tumores menores o iguales a 10 mm; de ellos, 21 fueron cánceres (MCT) (40.4%), representando el 10.6% del total de las cirugías tiroideas del período; 1 caso fue excluido por presentarse clínicamente con metástasis en el cuello.
El grupo en estudio incluyó 18 mujeres y 2 hombres, de edades similares: 48.2 ± 3.4 años (± ESM), mediana: 53 años, rango: 19-69 años.
Los MCT se presentaron clínicamente como 5 bocios uninodulares y 15 bocios multinodulares. En los casos de bocios uninodulares (n=5), todos fueron diagnosticados preoperatoriamente por algún factor provisto por la ecografía (bidimensional y/o Doppler): 1 paciente presentó un sólo factor de sospecha de malignidad, 3 pacientes presentaron dos de estos factores y 1 paciente presentó los tres factores simultáneamente.
Todos tenían una PAAF preoperatoria sospechosa o positiva para carcinoma y todos fueron confirmados en la biopsia anatomopatológica diferida de la pieza quirúrgica.
En los casos de bocios multinodulares (n=15), en 8 pacientes los MCT fueron hallazgos en la biopsia anatomopatológica por congelación o en el estudio seriado diferido. En los otros 7 pacientes, 2 presentaron un solo factor de sospecha de malignidad (nódulo sólido e irregular que se distinguía de los otros nódulos tiroideos), 4 presentaron dos factores y 1 paciente presentó los tres factores simultáneamente.
Todos los MCT fueron nódulos sólidos ecográficamente; a todos se les realizó una PAAF bajo guía ecográfica y resultaron sospechosos o positivo para carcinoma; todos fueron confirmados en la biopsia anatomopatológica diferida de la pieza quirúrgica.
Tiroiditis subaguda de De Quervain
El primer caso conocido de tiroiditis subaguda data de 1825, pero no es hasta 1904 cuando De Quervain hizo la primera descripción patológica de la enfermedad.
La tiroiditis subaguda de De Quervain es también conocida como tiroiditis de células gigantes, tiroiditis granulomatosa o tiroiditis subaguda dolorosa. Se da enmenos del 5% de los pacientes con patología tiroidea, aunque constituye la principal causa de dolor tiroideo.
Es más frecuente en mujeres (3-6:1); la edad de aparición es a los 20-60 años (pico en 30-50). Suele presentarse en forma de brotes coincidiendo con el verano y otoño. Se le supone una etiología vírica, ya que frecuentemente es precedida de una infección respiratoria aguda 1-3 semanas antes.
En estudios seriados de titulación de anticuerpos víricos se ha implicado a numerosos virus (adenovirus, echovirus, coxackievirus, mononucleosis, influenza, parotiditis y sarampión).
No se han observado inclusiones de células víricas en el tejido tiroideo afectado. Existe una fuerte asociación con el antígeno leucocitario humano HLA-B35 en sujetos que presentan la enfermedad. Este antígeno activa los linfocitos T citotóxicos que dañan las células del folículo tiroideo, debido a que tienen alguna estructura similar al antígeno vírico causante de la infección.
Se presenta el caso de una mujer de 39 años, sin antecedentes patológicos de interés, ni tratamientos crónicos. Acude a consulta porque presenta desde hace 15 días febrícula, odinofagia y mialgias. Durante esos días había acudido a urgencias del Centro de Salud donde se la había diagnosticado faringitis aguda y pautado tratamiento antibiótico con azitromicina.
En el momento actual la paciente refiere persistencia de los síntomas ya reseñados y molestias en la región anterior del cuello, como sensación de «opresión» que aumenta con la deglución.
En la exploración la paciente está consciente, orientada, normocoloreada e hidratada. Arterias carótidas con latido normal y simétrico. Faringe hiperémica sin secreciones y sin adenopatías. Palpación de cara anterior del cuello dolorosa, glándula tiroidea aumentada de tamaño a expensas de ambos lóbulos tiroideos. Auscultación cardiaca: rítmica, sin soplos a 90 por minuto. Auscultación pulmonar: murmullo vesicular conservado sin ruidos añadidos.
Ecografía tiroidea: se realiza estudio ecográfico el mismo día de la consulta en el Centro de Salud y se halla: tiroides aumentado de tamaño a expensas de ambos lóbulos; en lóbulo derecho (Figura 1) hay un área hipoecogénica difusa, sin límites claros, de unos 0,8 ml de volumen; en lóbulo izquierdo (Figura 2) hay un área hipoecogénica difusa de aproximadamente 1 ml de volumen; ambas son sugestivas de enfermedad tiroidea difusa.
Hemograma: hematócrito 36,2%, hemoglobina 12,4 gr/dl, leucocitos 12.000 mm3 (71,6% neutrófilos, 19% linfocitos, 1% eosinófilos, 7,7% monocitos), plaquetas
370.000, VSG 78 mm/1ª hora. Bioquímica: PCR 9,4 mg/dl, resto normal. Hormonas: TSH 0,1 mU/ml, T3 4,8 pg/ml, T4 libre 1,8 mg/dl.
La clínica que presentaba la paciente y el hecho de contar con el estudio ecográfico el mismo día de la consulta dirigieron el diagnóstico que unos días más tarde con la analítica (aumento de la velocidad de sedimentación, leucocitosis, aumento de la PCR y hormonas tiroideas elevadas con TSH inhibida) orientaron el diagnóstico hacia una tiroiditis subaguda de De Quervain. Se instauró tratamiento con ácido acetilsalicílico, 500 mg/6 horas y la evolución clínica había sido favorable cuando la paciente acudió a consulta para conocer los resultados
de la analítica. Al no tener síntomas de hipertiroidismo no se asoció ningún tratamiento encaminado a mejorar la sintomatología del mismo, aunque se hicieron recomendaciones de vigilancia y control de la evolución por si en cualquier momento fuera preciso instaurarlo.
Evaluación ecografica del nodulo de tiroides
La ecografía de alta resolución es el método de imágenes de primera línea para detectar nódulos en la glándula tiroides.
Los ecógrafos de gran resolución espacial con que contamos hoy en día, sumado a la localización superficial de la glándula en el cuello, hacen posible la detección de lesiones de hasta 2mm de diámetro .
La prevalencia de nódulos tiroideos no palpables, hallados ecográficamente en estudios vasculares carotídeos o exámenes solicitados por hipo o hipertiroidismo,
en especial en pacientes mayores de 60 años es del 50-60% .
Aunque la patología nodular es frecuente, en especial en la mujer , el cáncer tiroideo es raro, representando menos del 5% de la totalidad de los nódulos hallados en la glándula.
Por lo tanto, el desafío es detectar aquellos nódulos con mayores probabilidades de ser malignos, que requerirán una punción-aspiración con aguja fina (PAAF) para confirmar o sugerir el diagnóstico de malignidad y de esta manera, realizar un diagnóstico y tratamiento precoces.
El objetivo del presente artículo es describir las variables ecográficas del nódulo tiroideo, haciendo énfasis en aquellas que se asocian a lesiones de estirpe maligna.
La mayoría de los nódulos tiroideos benignos corresponden a nódulos hiperplásicos, adenomas, adenomas con degeneración quística, quistes coloideos o hemorrágicos e infrecuentemente a quistes verdaderos. Ellos deben ser diferenciados de los nódulos malignos correspondientes a (en orden de frecuencia) carcinoma papilar, folicular, de células de Hürthle, medular, anaplásico, linfoma tiroideo y metástasis (provenientes de tumores primarios de melanoma, mama, pulmón o células renales) (17). Aunque ciertas características ecográficas pueden estar asociadas a tumores malignos, la PAAF continúa siendo el gold standard para el diagnóstico.
Durante la última década, se han publicado numerosos estudios que han evaluado las características del nódulo tiroideo más frecuentemente asociadas a malignidad. La dificultad estriba en que estos estudios generalmente no son rigurosos desde el punto de vista metodológico y no evalúan de la misma manera las distintas variables ecográficas. Sumado a ello, el equipamiento empleado no es uniforme, utilizándose en algunos estudios transductores de 7MHz y en otros transductores de mayores frecuencias (12-14 MHz), con la consecuente
diferencia en la capacidad de discriminación espacial de los mismos. El resultado es la gran variabilidad de conclusiones entre los estudios disponibles.
Estamos de acuerdo en definir al nódulo tiroideo como aquella área o áreas de la glándula de ecogenicidad diferente al resto del parénquima tiroideo (19). Aunque casi ninguno de los criterios ecográficos considerados aisladamente resulta patognomónico para predecir la benignidad o malignidad de un nódulo, cuando se utilizan en conjunción presentan un alto valor predictivo para el diagnóstico diferencial.
Por ello, es de suma importancia investigar y describir de la manera más completa posible las variables del nódulo, tanto en modo B, en el Doppler color y en el AngioPower. Las variables ecográficas a evaluar en el nódulo de tiroides son:
Ecogenicidad
Esta característica se refiere al aspecto del nódulo comparado con el parénquima tiroideo normal. La tiroides normal es homogéneamente hiperecoica respecto a la ecogenicidad de los músculos peritiroideos.
Calcificaciones
Están presentes hasta en el 30% de los nódulos y pueden dividirse en:
- Microcalcificaciones: focos ecogénicos puntiformes menores a los 2mm de diámetro, con o sin sombra acústica posterior. En ocasiones pueden manifestarse sólo como una fina sombra acústica.
La importancia de las mismas radica en su alta asociación (85-90%) con el carcinoma papilar (correspondiendo a la calcificación de los cuerpos de psammoma).
A pesar de su alta asociación a neoplasias malignas, la sensibilidad y especificidad globales muestran un rango de 35 a 72% y 71 a 94% (14,15).
Márgenes – Presencia de Halo Periférico
Los márgenes de los nódulos tiroideos pueden ser regulares / bien definidos o irregulares / difusos, en ocasiones con aspecto microlobulado.
Mientras que las hiperplasias nodulares y los adenomas suelen mostrar bordes netos, sin invasión a estructuras vecinas, los nódulos malignos que invaden el tejido tiroideo en el que asientan tienen márgenes irregulares (sensibilidad media del 55%) .
Pero, los contornos regulares no garantizan la benignidad en el 100% de los casos puesto que pueden existir lesiones malignas con bordes netos (Figura 3) y entre el 15 y el 59% de los nódulos benignos pueden tener márgenes mal definidos y contornos microlobulados
Forma del Nódulo
La forma del nódulo tiene un significado pronóstico: diversos estudios han hallado que los nódulos con una forma más esférica muestran mayor incidencia
de malignidad, mientras que otros estudios defienden que los nódulos más altos que anchos son más propensos a albergar células malignas en su interior. La forma irregular del nódulo se ha asociado a nódulos malignos .
Naturaleza del Nódulo
Muchos nódulos tiroideos son quísticos o tienen componentes quísticos u ocurren en el contexto de un bocio multinodular. Los nódulos malignos aparecen más frecuentemente como de naturaleza sólida. Los nódulos puramente quísticos son muy improbables que contengan células malignas, como también
es muy poco probable que las contengan los nódulos con aspecto espongiforme (que ocurren por una agregación de múltiples áreas nodulares microquísticas, que componen más de 50% de su volumen).
Los nódulos quísticos representan aproximadamente el 20% de todos los nódulos tiroideos . Los puramente quísticos son casi sinónimos de benignidad, pero el 15% de los nódulos quísticos puede corresponder a necrosis quística en carcinomas
papilares y el 30% a adenomas con degeneración hemorrágica . Es por ello fundamental evaluar la vascularización de los tabiques internos y de las papilas internas, presentes en los nódulos quísticos, ya que la presencia de circulación en dichas estructuras puede hacernos sospechar la presencia de una neoplasia maligna con necrosis quística .
Vascularización del Nódulo
El patrón de vascularización del nódulo puede correlacionarse con la probabilidad de malignidad. Chammas y col. (30) clasificaron a los nódulos tiroideos
en 5 categorías, de acuerdo a su vascularización al Doppler Color y AngioPower:
- Tipo I: Ausencia de flujo en el nódulo
- Tipo 2: Flujo perinodular exclusivo
- Tipo 3: Flujo perinodular periférico de igual jerarquía o mayor que el central
• Tipo 4: Flujo central predominante
Los nódulos tipo 4 y 5 son los más relacionados con nódulos malignos
Elastografía
La elastografía utiliza el ultrasonido para medir la consistencia, rigidez o dureza del nódulo. Cuantifica la distorsión o el grado de deformación que ocurre cuando el mismo es sometido a presión externa.
La elasticidad puede evaluarse calculando el grado de distorsión del haz ultrasónico. Cuanto mayor es la dureza del nódulo o menor su elasticidad, existen mayores posibilidades de tratarse de un nódulo maligno.
Tamaño del Nódulo
El tamaño del nódulo no es un factor predictor de malignidad (28). El riesgo de malignidad de los nódulos tiroideos palpables es aproximadamente un 10% y varios estudios sugieren una incidencia similar de malignidad en los nódulos menores de 1 cm.(26,29).
De los nódulos malignos que se hallan en la tiroides, entre el 5 y el 24% son microcarcinomas (MCT) (30), es decir cánceres menores al centímetro de diámetro.
Adenopatías Cervicales
La presencia de metástasis en los ganglios cervicales es el más importante signo de neoplasia tiroidea avanzada y ocurre en el 15-20% de los cánceres tiroideos,
principalmente en el papilar y medular (30), comprometiendo generalmente las cadenas yúgulocarotídeas medias e inferiores. Es por eso que el examen de los ganglios del cuello debe ser rutinario, en especial en aquellos pacientes con nódulos tiroideos sospechosos
COMENTARIOS:
- La patología tiroidea aparece con mayor frecuencia en el sexo femenino y en edades comprendidas entre la tercera y cuarta década de la vida.
- La indicación del tratamiento quirúrgico de los nódulos con factores ecográficos sospechosos de malignidad siempre fue ratificada con el diagnóstico citológico.
- El diagnóstico de la tiroiditis subaguda de De Quervain se realiza únicamente por la clínica, aunque también es útil la ecografía y las pruebas de laboratorio.
- La apariencia ecográfica del nódulo puede sugerir cuál debe someterse a examen citológico, en especial cuando el nódulo es pequeño o cuando existen múltiples nódulos.
