La importancia del ultrasonido para la evaluación de pacientes con hepatopatía por virus C
Más de 200 millones de personas en el mundo entero padecen de hepatitis crónica causado por virus de hepatitis C (VHC). Esta patología se puede manifestar como un cuadro leve, sin ictericia y rara vez puede conducir a falla hepática fulminante. Se transmite generalmente por vía parenteral; aunque, la ruta de transmisión sólo se puede identificar en 40 a 50% de los casos. Tiene un periodo de incubación de dos a 26 semanas con un pico de la 6a. a la 8a. semanas posterior a la infección. En la mayoría de los casos, los pacientes infectados con VHC progresan a una enfermedad crónica, como hepatitis crónica persistente o como hepatitis crónica activa. La hepatitis crónica persistente es una enfermedad benigna autolimitada presentando un periodo largo de recuperación, además los pacientes son asintomáticos y sólo únicamente se observa elevación de las transaminasas.
Mientras que la hepatitis crónica activa se caracteriza por inflamación crónica con destrucción continúa de los hepatocitos que progresa a cirrosis y falla hepática. Sin embargo el 75% de los pacientes desarrollan hepatitis crónica activa y cuando progresan a falla hepática, el único tratamiento es el trasplante hepático. La cirrosis en la etapa final es el resultado de un complejo proceso de daño celular, pero al mismo tiempo la glándula hepática tiende a realizar un proceso de regeneración parcial y a la formación de fibrosis. Las complicaciones más severas en la etapa final de esta enfermedad son las siguientes: hemorragia por várices, ascitis, edema, encefalopatía hepática, coagulopatía, hiperesplenismo y en algunos pacientes desarrollo de hepatocarcinoma (CHC). Por ultrasonido es característico identificar importante incremento de la ecogenicidad de la glándula hepática en forma focal o generalizada.
En ocasiones se presenta importante atenuación del haz sónico, lo que no permite evaluar en forma adecuada el parénquima en la porción más posterior del lóbulo derecho, motivo por el cual es necesario practicar otro método de estudio como TCHM o RM para determinar el grado de extensión de esta infiltración y tratar de determinar si se trata de una esteatosis hepática benigna causada por múltiples factores, como son: Diabetes, obesidad, alimentación parenteral, quimioterapia, desnutrición, depósito de glucógeno, medicamentos (corticoesteroides, amiodarona, etc.), pancreatitis crónica, etc.
La sensibilidad diagnóstica de la esteatosis hepática es en proporción a la severidad de la afección, pero se ha reportado una sensibilidad hasta de 98% en pacientes con infiltración moderada a severa. Cuando el paciente desarrolla cirrosis hepática, sólo el 60% presentan signos y síntomas; aunque, como ya se mencionó antes, esta alteración desencadena un proceso de destrucción y reparación simultánea y continúa dando como resultado cambios variables en la morfología y ecotextura hepática. En las etapas tempranas, el parénquima hepático puede presentar disminución generalizada de la ecogenicidad con incremento del brillo de las paredes portales, en otras puede haber un aumento en el tamaño de la glándula; sin embargo, en el 25% aproximadamente de los pacientes el estudio ultrasonográfico puede ser completamente normal.
Una característicamente peculiar en el paciente alcohólico, es que los nódulos son pequeños, en el paciente con virus C los nódulos son de mayor tamaño. Es muy frecuente una concomitante pérdida de volumen del lóbulo derecho causado por la fibrosis progresiva. La vena porta (VP) lleva aproximadamente el 75% de la totalidad del flujo y aporta aproximadamente el 60% del oxígeno necesario para esta glándula. La velocidad del flujo por análisis Doppler dúplex de la porta es de 20 a 30 cm/seg; por lo que una disminución en su velocidad puede ser indicativo de hipertensión.
La porta en la evaluación por medio del UDC se identifica como una estructura tubular cuyo diámetro puede variar de pocos milímetros o mayor a 1.3 cm. La inversión del flujo portal es un hallazgo sumamente útil desde el punto de vista clínico, ya que indica un pronóstico menos favorable al existir mayor riesgo de hemorragia. Otro punto interesante es la pérdida de la variación de la onda espectral en la porta originada mayormente por la respiración, ya que ante la presencia de un parénquima fibrótico no se va a identificar esta transmisión, este es un dato que tiene una sensibilidad diagnóstica mayor al 80%.
Una de las mayores complicaciones de la HTP es la hemorragia originada por circulación colateral o várices, las cuales se pueden identificar por medio del ultrasonido Doppler color, hacia los cuadrantes superiores e inferiores del abdomen, así como de la región retroperitoneal. La trombosis de la vena porta se puede diagnosticar con una relativa sencillez, precisión y confianza por medio de este método de imagen, los hallazgos más relevantes son el incremento en el calibre de este vaso, presencia en su interior de material ecogénico, así como ausencia de señal por UDC.
El reciente desarrollo de la imagen armónica ha iniciado una nueva reevaluación sobre la sensibilidad y especificidad del US y UDC. Un buen ejemplo de la aplicación útil y práctica de las armónicas es en el estudio del hepatocarcinoma (CHC), el cual, es bien conocido que presenta muy diversos y diferentes patrones y que gracias a este procedimiento se han encontrado hallazgos muy característicos que sugieren la presencia de esta neoplasia y los resultados se han correlacionado con los patrones evaluados por TC. Se ha establecido el papel del US para el escrutinio de lesiones focales en el hígado cirrótico; aunque, la especificidad es algo baja, y es que en muchas ocasiones los nódulos de regeneración, nódulos displásicos, infiltración grasa focal, la hiperplasia nodular focal e inclusive un hemangioma atípico suelen ser confundidos con un HC.
La hiperplasia nodular regenerativa se define como una nodularidad difusa del hígado con la formación de múltiples nódulos regenerativos rodeado de tejido fibrótico. El tipo de septos fibrosos influye en el tamaño de los nódulos. Todo lo contrario en la cirrosis alcohólica, los septos son más gruesos y por lo tanto son restrictivos, dando lugar a nódulos más pequeños de aproximadamente 3 mm o menos (cirrosis micronodular). El nódulo hiperplásico adenomatoide es una lesión proliferativa que difiere del nódulo de regeneración porque son lesiones de mayor tamaño (hasta 10 cm) con presencia de un complejo completo de los elementos de la triada portal y ausencia de una cápsula verdadera.
La mayoría de los estudios afirman que el ultrasonido permite la detección de las lesiones focales menores a 2 cm en más del 80% de los pacientes. Las lesiones focales sugestivas de hepatocarcinoma son aquellas lesiones hipoecoicas, vascularizadas cuando se evalúan por Doppler color y que desplazan o infiltran estructuras vasculares. Además el diagnóstico se puede sugerir con cierta confianza cuando además de observar la lesión nodular se identifica un trombo en la vena porta. Desde que se ha identificado una lesión nodular es necesario y muy recomendable realizar estudios de extensión como, como podría ser una Resonancia Magnética con la finalidad de caracterizarla y tratar de determinar su naturaleza benigna o maligna.
Comentario: para mi es más importante conocer sobre este tema ya que la cirrosis hepática es una de las enfermedades más peligrosas, el desarrollo de esta patología es muy peculiar, pues existen dos tipos de cirrosis la activa y la crónica. La activa lamentablemente necesita trasplante hepático mientras que la crónica se puede sobrellevar con un adecuado tratamiento de manejo médico. El US es un método práctico y útil para revelar el estado del hígado tanto enfermo como que no lo este.
