Componentes anatómicos de Útero y Ovario
Útero: es un órgano muscular hueco, con paredes gruesas y forma de pera. El embrión y el feto se desarrollan en él. Sus paredes musculares se adaptan al crecimiento del feto y posteriormente proporcionan la fuerza necesaria para su expulsión durante el parto. El útero no gestante (no grávido) se sitúa generalmente en la pelvis menor, con el cuerpo apoyado sobre la vejiga urinaria y su cuello entre ésta y el recto. El útero es una estructura muy dinámica, cuyo tamaño y proporciones cambian con los diversos cambios vitales. El útero adulto suele estar en anteversión (apuntado anterosuperiormente respecto al eje de la vagina) y anteflexión (el cuerpo del útero está flexionado o inclinado anteriormente, en relación con el cuello del útero, creando el ángulo de flexión), de manera que su masa se sitúa sobre la vejiga urinaria. Por lo tanto, cuando la vejiga urinaria está vacía, el útero se sitúa típicamente en un plano casi transversal. La posición del útero varía con el grado de repleción de la vejiga urinaria y el recto. Aunque su tamaño varía considerablemente, el útero no gestante suele medir 7,5 cm de largo, 5 cm de ancho y 2 cm de fondo, y pesa aproximadamente 90 g. El útero puede dividirse en dos porciones principales: el cuerpo y el cuello. El cuerpo del útero, que forma los dos tercios superiores de la estructura, incluye el fondo del útero, la parte redondeada del cuerpo que se sitúa superior a los orificios uterinos de las trompas uterinas. El cuerpo del útero se sitúa entre las capas del ligamento ancho y puede moverse libremente. Tiene dos caras: vesical (relacionada con la vejiga) e intestinal. El cuerpo está separado del cuello por el istmo del útero, la región relativamente constreñida del cuerpo (alrededor de 1 cm de longitud). El cuello del útero es el tercio inferior, estrecho y cilíndrico, del útero, con una longitud de aproximadamente 2,5 cm en la mujer adulta no gestante. A efectos descriptivos se divide en dos porciones: una porción supravaginal, entre el istmo y la vagina, y una porción vaginal, que protruye en la vagina y rodea el orificio (externo) del útero, siendo a su vez rodeada por un estrecho receso, el fórnix de la vagina. La porción supravaginal del cuello está separada de la vejiga urinaria, anteriormente, por tejido conectivo laxo, y del recto, posteriormente, por el fondo de saco rectouterino. La cavidad uterina, con forma de hendidura, tiene una longitud aproximada de 6 cm desde el orificio del útero hasta la pared del fondo. Los cuernos uterinos son las regiones superolaterales de la cavidad uterina, por donde entran las trompas uterinas. La cavidad uterina se continúa inferiormente como el conducto del cuello del útero. Este conducto fusiforme se extiende desde un estrechamiento dentro del istmo del cuerpo del útero, el orificio anatómico interno, a través de las porciones supravaginal y vaginal del cuello, comunicándose con la luz de la vagina a través del orificio externo. La cavidad uterina (en particular el conducto del cuello del útero) y la luz de la vagina constituyen conjuntamente el canal del parto a través del cual pasará el feto al final de la gestación.
La pared del cuerpo del útero consta de tres capas:
Perimetrio, la capa serosa externa, formada por peritoneo apoyado en una delgada capa de tejido conectivo.
Miometrio, la capa muscular media de músculo liso, que se distiende notablemente (se hace más ancha pero más fina) durante el embarazo. Las ramas principales de los vasos sanguíneos y los nervios del útero se localizan en esta capa. Durante el parto, la contracción del miometrio es estimulada hormonalmente a intervalos cada vez más cortos para dilatar el orificio del cuello del útero y expulsar el feto y la placenta. Durante la menstruación, las contracciones del miometrio pueden provocar espasmos dolorosos.
Endometrio, la capa mucosa interna, que se adhiere firmemente al miometrio y participa de forma activa en el ciclo menstrual, variando su estructura en cada etapa. Si se produce la concepción, el blastocisto se implanta en esta capa; si no se produce la concepción, la superficie interna de esta cubierta se desprende durante la menstruación.
El contenido de tejido muscular del cuello es notablemente inferior al del cuerpo del útero. El cuello es mayoritariamente fibroso, y está compuesto sobre todo por colágeno y por pequeñas cantidades de músculo liso y elastina.
Ligamentos del útero. Externamente, el ligamento propio del ovario se une al útero posteroinferior a la unión uterotubárica. El ligamento redondo del útero se une anteroinferiormente a esa unión. Estos dos ligamentos son vestigios del gubernáculo ovárico, relacionado con el descenso de la gónada desde su lugar de desarrollo en la pared posterior del abdomen. El ligamento ancho del útero es una capa doble de peritoneo (mesenterio) que se extiende desde los lados del útero hasta las paredes laterales y el suelo de la pelvis. Este ligamento ayuda a mantener el útero relativamente centrado en la pelvis. Las dos capas del ligamento se continúan una con otra en un borde libre, que rodea la trompa uterina. Lateralmente, el peritoneo del ligamento ancho se prolonga superiormente sobre los vasos ováricos como ligamento suspensorio del ovario. Entre las capas del ligamento ancho a cada lado del útero, el ligamento propio del ovario se sitúa posterosuperiormente y el ligamento redondo del útero anteroinferiormente. La trompa uterina se sitúa en el borde libre anterosuperior del ligamento ancho, dentro de un pequeño mesenterio denominado mesosálpinx. De forma parecida, el ovario se encuentra dentro de un pequeño mesenterio llamado mesoovario en la cara posterior del ligamento ancho. La porción principal del ligamento ancho, inferior al mesosálpinx y al mesoovario, actúa como un mesenterio para el útero y es el mesometrio.
El útero es una estructura densa que se sitúa en el centro de la cavidad pélvica. Los soportes principales del útero que lo mantienen en esa posición son dinámicos y pasivos. El soporte dinámico del útero lo aporta el diafragma pélvico. Su tono durante la sedestación, la bipedestación y la contracción activa durante los períodos de aumento de la presión intraabdominal (estornudo, tos, etc.) se transmite a través de los órganos pélvicos circundantes y la fascia endopelviana en que están embebidos. El soporte pasivo del útero se debe a su posición la forma en que el útero se apoya normalmente en anteversión y anteflexión sobre la parte superior de la vejiga urinaria. Cuando aumenta la presión intraabdominal, el útero es comprimido contra la vejiga. El cuello del útero es la parte menos móvil del útero, debido al soporte pasivo proporcionado por condensaciones de fascia endopelviana (ligamentos), que también pueden contener músculo liso:
Los ligamentos cardinales o cervicales transversos se extienden desde el cuello del útero supravaginal y porciones laterales del fórnix de la vagina hasta las paredes laterales de la pelvis.
Los ligamentos uterosacros discurren, superiores y ligeramente posteriores, desde los lados del cuello del útero hasta el centro del sacro; pueden palparse en un tacto rectal.
Conjuntamente, estos soportes pasivos y activos mantienen al útero centrado en la cavidad pélvica y resisten la tendencia de éste a caer o ser empujado a través de la vagina.
Relaciones del útero. El peritoneo cubre el útero anterior y superiormente, excepto en el cuello del útero. El peritoneo se refleja anteriormente desde el útero sobre la vejiga urinaria y, posteriormente, sobre la porción posterior del fórnix de la vagina hacia el recto. Anteriormente, el cuerpo del útero está separado de la vejiga urinaria por el fondo de saco vesicouterino, donde el peritoneo se refleja desde el útero hacia el borde posterior de la cara superior de la vejiga. Posteriormente, el cuerpo y la porción supravaginal del cuello del útero están separados del colon sigmoideo por una capa de peritoneo y la cavidad peritoneal, y del recto por el fondo de saco rectouterino. Lateralmente, la arteria uterina cruza el uréter superiormente, cerca del cuello del útero.
En resumen, las relaciones del útero son:
• Anteriormente (anteroinferiormente en la posición normal de anteversión): el fondo de saco vesicouterino y la cara superior de la vejiga; la porción supravaginal del cuello del útero se relaciona con la vejiga urinaria y sólo está separada de ella por tejido conectivo fibroso.
• Posteriormente: el fondo de saco rectouterino que contiene asas de intestino delgado y la cara anterior del recto; en este lugar, únicamente la fascia visceral pélvica que une el recto y el útero resiste los aumentos de presión intraabdominal.
• Lateralmente: el ligamento ancho peritoneal que flanquea el cuerpo del útero y los ligamentos cardinales, fasciales, a cada lado del cuello uterino y la vagina; en la transición entre los dos ligamentos, los uréteres discurren anteriormente y un poco superiores a la porción lateral del fórnix de la vagina, e inferiores a las arterias uterinas, generalmente unos 2 cm laterales a la porción supravaginal del cuello uterino.
Vascularización del útero. La irrigación del útero deriva principalmente de las arterias uterinas, con posible aporte colateral de las arterias ováricas. Las venas uterinas entran en el ligamento ancho con las arterias y forman un plexo venoso uterino a ambos lados del cuello del útero. Las venas de este plexo drenan en las venas ilíacas internas.
2. Ovarios: son las gónadas femeninas, con forma y tamaño de almendra, donde se desarrollan los ovocitos (gametos o células germinales femeninas). Son también glándulas endocrinas que producen hormonas reproductoras. Cada ovario está suspendido de un corto pliegue peritoneal o mesenterio, el mesoovario. El mesoovario es una subdivisión de un mesenterio más grande del útero, el ligamento ancho. En las mujeres prepúberes, la cápsula de tejido conectivo (túnica albugínea del ovario) que forma la superficie del ovario está cubierta por una capa lisa de mesotelio ovárico o epitelio de superficie (germinal), una monocapa de células cúbicas que confiere a la superficie un aspecto mate y grisáceo, que contrasta con la superficie brillante del mesoovario peritoneal adyacente con el cual se continúa. Tras la pubertad, el epitelio de superficie del ovario se va volviendo cicatricial y distorsionado debido a la rotura repetida de folículos ováricos y a la salida de ovocitos durante la ovulación. La cicatrización es menor en las mujeres que han estado tomando anticonceptivos orales que inhiben la ovulación. Los vasos sanguíneos, los vasos linfáticos y los nervios ováricos cruzan la línea terminal, pasando hacia y desde la cara superolateral del ovario dentro de un pliegue peritoneal, el ligamento suspensorio del ovario, que se continúa con el mesoovario del ligamento ancho. El ovario también se fija al útero mediante el corto ligamento propio del ovario, que discurre medialmente dentro del mesoovario. En consecuencia, los ovarios suelen encontrarse lateralmente entre el útero y la pared lateral de la pelvis durante la exploración pélvica manual o ecográfica. El ligamento propio del ovario es un resto de la porción superior del gubernáculo ovárico del feto y conecta el extremo proximal (uterino) del ovario al ángulo lateral del útero, justo inferior a la entrada de la trompa uterina. Dado que el ovario está suspendido en la cavidad peritoneal y su superficie no está cubierta por peritoneo, el ovocito expulsado en la ovulación entra en la cavidad peritoneal. Sin embargo, su vida intraperitoneal es corta, ya que normalmente es atrapado por las franjas (fimbrias) del infundíbulo de la trompa uterina y es conducido hacia la ampolla, donde podrá ser fecundado.
1. Trompas uterinas: antiguamente denominadas oviductos o trompas de Falopio; conducen al ovocito, liberado mensualmente desde un ovario durante la edad fecunda, desde la cavidad peritoneal periovárica hasta la cavidad uterina. También son el lugar habitual donde tiene lugar la fecundación. Las trompas uterinas se extienden lateralmente desde los cuernos (astas) uterinos, y se abren a la cavidad peritoneal junto a los ovarios. Las trompas uterinas (con una longitud de unos 10 cm) se sitúan en un estrecho mesenterio, el mesosálpinx, que forma los bordes anterosuperiores libres del ligamento ancho. En la disposición “ideal”, tal como suelen representarse, las trompas se extienden posterolateralmente de forma simétrica hacia las paredes laterales de la pelvis, donde se arquean anteriores y superiores a los ovarios sobre el ligamento ancho, situado horizontalmente. En realidad, los estudios ecográficos demuestran que a menudo la posición de las trompas es asimétrica, de forma que con frecuencia una de las dos se sitúa superior o incluso posterior al útero. Cada trompa uterina puede dividirse en cuatro porciones que, de lateral a medial, son:
• El infundíbulo, el extremo distal, en forma de embudo, que se abre a la cavidad peritoneal a través del orificio abdominal de la trompa uterina. Las digitaciones del infundíbulo, las franjas, se extienden sobre la cara medial del ovario; una gran franja ovárica se fija al polo superior del ovario.
• La ampolla, la porción más ancha y larga, que se inicia en el extremo medial del infundíbulo; la fecundación del ovocito suele tener lugar en la ampolla.
• El istmo, la porción de paredes gruesas, que entra en el cuerno uterino.
• La porción uterina, el corto segmento intramural que pasa a través de la pared del útero y desemboca, por el orificio uterino de la trompa uterina, en la cavidad uterina al nivel del cuerno uterino.
Vascularización de los ovarios y las trompas uterinas. Las arterias ováricas se originan en la aorta abdominal y descienden a lo largo de la pared posterior del abdomen. Al nivel de la línea terminal cruzan sobre los vasos ilíacos externos y entran en los ligamentos suspensorios del ovario, dirigiéndose a las caras laterales de los ovarios y las trompas uterinas. Las ramas ascendentes de las arterias uterinas (ramas de las arterias ilíacas internas) discurren por las caras laterales del útero, para alcanzar las caras mediales de los ovarios y las trompas. La arteria ovárica y uterina ascendente se bifurcan finalmente en ramas ováricas y tubáricas, que irrigan los ovarios y las trompas desde direcciones opuestas y se anastomosan entre sí, proporcionando una circulación colateral de orígenes abdominal y pélvico para ambas estructuras. Las venas ováricas que drenan el ovario forman un plexo venoso pampiniforme en el ligamento ancho, cerca del ovario y la trompa uterina. Las venas del plexo suelen fusionarse para formar una sola vena ovárica, que abandona la pelvis menor con la arteria ovárica. La vena ovárica derecha asciende para drenar en la vena cava inferior; la vena ovárica izquierda drena en la vena renal izquierda. Las venas tubáricas drenan en las venas ováricas y el plexo venoso uterino (uterovaginal).
