Diagnóstico y tratamiento de la Hiperplasia Prostática Benigna
La HPB puede significar en clínica:
- Detección microscópica de la hiperplasia, es decir la proliferación del estroma y el epitelio.
- Crecimiento de la próstata detectado por el exámen rectal digital o por ultrasonido.
- Un grupo de síntomas asociados con la HPB y definidos como STUI “Síntomas del tracto urinario inferior””.
La HPB es considerada en la actualidad una enfermedad progresiva con un origen hormonal, en donde la DHT (Dehidrotestosterona), producto de la acción de la enzima 5 alfa-reductasa tipo 2 sobre la testosterona, es la responsable.
Factores de riesgo
La HPB aumenta con la edad, en todos los grupos étnicos. Afecta a los hombres mayores de 45 años y se presentan los síntomas a los 60-65 años. La obesidad abdominal incrementa en un 10% el riesgo de HPB clínica. La raza negra y el origen hispano se asocian con un riesgo mayor. La dieta alta en grasas y proteínas animal aumenta el riesgo de progresión de la HPB.
Educación para la salud
Informar a los pacientes para que se convenzan de mantener un peso ideal. Recomendar consumir una dieta baja en proteínas y grasas animales.
Diagnóstico temprano
Edad y estado hormonal factores de riesgo conocidos y no modificables en HPB. Investigar HPB en mayores de 50 años con síntomas del tracto urinario bajo.
Síntomas: pujo miccional, disminución del calibre y fuerza del chorro urinario, intermitencia y nicturia.
Una próstata con un tamaño mayor a 30ml, un flujo débil y APE mayor o igual a 1.4 ng/ml, tienen un mayor riesgo de presentar retención aguda de orina y necesidad de cirugía.
Pacientes con próstata con un tamaño mayor de 30ml, un flujo urinario débil y APE mayor o igual a 1.4ng/ml, deben recibir tratamiento.
Interrogatorio y exploración
Historia clínica dirigida y un exámen físico que incluye: a) exploración de abdomen para detectar una vejiga palpable) Tacto rectal para evaluar las características de la próstata, tamaño, forma, simetría, textura y consistencia.
Utilice el IPSS y evalué la afección en la calidad de vida del paciente con sospecha inicial de HPB, para mejorar la detección y catalogar los STUI de acuerdo a su severidad.
Exámenes de laboratorio y gabinete
Solicitar un general de orina para descartar o confirmar la presencia de una infección urinaria o hematuria, en pacientes con STUI o sospecha de HPB.
Para excluir condiciones asociadas solicitar:
Glicemia para descartar diabetes mellitus, creatinina para una evaluación de la función renal.
El ultrasonido vesical y prostático con medición de orina residual, ayuda a determinar el tamaño prostático Y el volumen urinario residual, lo que ayuda a predecir los beneficios de un tratamiento médico y guiar el tratamiento quirúrgico. También es útil revisar riñones y vejiga para descartar litiasis en caso de infección de vías urinarias repetidas y tumores en caso de hematuria persistente.
En caso de requerirse una medición válida del tamaño prostático, con objeto de definir la vía de acceso quirúrgico, el US por vía abdominal o transrectal, es más preciso para la evaluación realizada mediante exámen digital rectal. Todos los pacientes que ingresan a un protocolo de tratamiento de HPB deben tener un USG vesical y prostático con medición de orina residual basal.
Cuando los pacientes presentan elevación de creatinina, antecedente de litiasis, infecciones urinarias de repetición, hematuria macroscópica, incontinencia urinaria por rebosamiento o más del 50% de orina residual postmiccional, debe realizarse US renal.
Hay una relación directa de APE y volumen de la próstata, no hay un mayor riesgo de cáncer de próstata. Los valores altos de APE se relacionan fuertemente con la probabilidad de tener cáncer de próstata.
Los pacientes con valores anormales de APE deben evaluarse para descartar cáncer de próstata.
La flujometría puede ayudar al diagnóstico diferencial entre HPB y vejiga hiperactiva.
Tratamiento
Terapia de observación o vigilancia es segura para la mayoría de los pacientes con síntomas leves o moderados de HPB. O con síntomas moderados a severo pero sin desarrollo de complicaciones secundarias a obstrucción del flujo urinario (IRA, retención urinaria aguda, infecciones recurrentes).
Para mejorar los síntomas, disminuir la ingesta de líquidos libres por la tarde-noche de irritantes como cafeína y alcohol.
Los pacientes con vigilancia estrecha deben recibir por lo menos un seguimiento de una vez al año. Evaluar severidad de síntomas y estado general.
Las ventajas del tratamiento farmacológico son: conveniencia y evitar la morbilidad potencial asociada a la cirugía. Desventajas: tratamiento en forma indefinida con elevación del costo y la posibilidad de presentar complicaciones.
Evaluar ventajas y desventajas para el paciente en común.
Los alfabloqueadores tamsulosina, terazosina y doxazosina, tienen una eficacia similar sobre el alivio o mejora de los STUI (relajan el músculo liso en la próstata y cuello de la vejiga), son bien tolerados y su eficacia se mantiene después de 6 a 12 meses de tratamiento. No reducen el tamaño de la próstata ni alteran la progresión de HPB .Los alfabloqueadores son más efectivos que los inhibidores de la 5 alfa reductasa, y mejoran los síntomas en el primer año de tratamiento y su efecto se manifiesta desde el primer mes de inicio del tratamiento.
Las dosis recomendadas son: alfuzocina 10mgs diarios, tamsulosina 0.4mgs diarios, terazosina 2-5 mgs diarios, doxazosina 2-4 mg diarios, con sus ajustes por deficiencia renal y hepática.
Los I-SARs inhiben a la enzima 5 alfa reductasa, con la consiguiente disminución de la dehidrotestosterona a nivel prostático, con una reducción del tamaño de la próstata, mejoran síntomas, menor frecuencia de RAO y de intervenciones quirúrgicas. Es una mejoría en un lapso de tres a seis meses. Se recomiendan en pacientes con STUI y crecimiento prostático mayor o igual a 40 cc..
En próstatas de mayor o igual de 40º cc, el tratamiento combinado (1-SARs y alfabloqueador) es la mejor opción, porque reduce el riesgo de RAO,el crecimiento prostático y los síntomas obstructivos.
Las dosis recomendadas de I-SARs son: finasteride 5mgs diarios, dutasteride 0.5mgs diarios.
Tratamiento quirúrgico
Se realizan en aquellos pacientes con HPB que desarrollan complicaciones del tracto urinario (hidronefrosis, insuficiencia renal, retención urinaria recurrente, infecciones urinarias recurrentes, hematuria de origen prostático persistente o recurrente) y a pacientes con síntomas moderados o severos con afectación importante en su calidad de vida y que no mejoran con tratamiento farmacológico.
Se considera actualmente a la RTUP como el tratamiento quirúrgico más efectivo para HPB con los siguientes riesgos: mortalidad menor a 0.25%, intoxicación hídrica 2%, estenosis de uretra y contractura de cuello vesical 3.8%, eyaculación retrógrada 65-70%, sangrado que amerite transfusión 2-5%, incontinencia urinaria de esfuerzo 1.8%, disfunción eréctil 6.5%.
En los pacientes con tratamientos quirúrgicos transuretrales mínimamente invasivos (TUMT, HIFU, HoLEP, PVP) tienen una mejoría menor en el puntaje del IPSS y de la tasa de flujo urinario máximo, evaluados al año de su realización que los pacientes a los que se le realiza RTUP.
Todos los pacientes sometidos a tratamientos quirúrgicos de próstata, deben evaluarse anualmente con TR y APE, porque no se reseca todo el tejido susceptible de contraer cáncer.
La prostatectomia abierta se indica en pacientes con próstata mayor o igual a 80cc. Y complicadas con litiasis vesical, que ameriten resección diverticular y sus complicaciones (hemorragia trans y postoperatoria que amerite transfusión mayor de 5%, incontinencia urinaria de esfuerzo 10%, contractura de cuello vesical y estenosis de uretra 1.8%, eyaculación retrógrada 80% y disfunción eréctil 6.5%.)
Conclusiones
En la actualidad se está enfocando el manejo y diagnóstico de la HPB en base a la evaluación internacional de síntomas de la próstata (I-PSS), en donde se hace una valoración de acuerdo a 7 interrogantes que miden el grado de afectación de la próstata según la sintomatología presentada en leve de 0-7, moderado de 8-19 y severa de 20-35. Hay otros parámetros que ayudan a decidir el manejo de los pacientes en tratamientos farmacológicos y quirúrgicos, se basa en el puntaje para la calidad de vida, que va de 0 a 6, de encantado, complacido, más bien satisfecho, más o menos, más bien insatisfecho, descontento y terrible.
Ya se señaló el uso de medicamentos alfabloqueadores y los inhibidores de la 5 alfa reductasa, los cuales tienen su uso según el grado de afectación vesico-prostática volumétrica, hiperplasica obstructiva, con diferentes grados de eficacia en el aumento del flujo urinario, y la disminución del tamaño prostático. Se usan solos o combinados, aunque es poca la mejoría combinados en relación a la monoterapia y si aumentan sus efectos adversos como vértigo, hipotensión, disfunción eyaculatoria, palpitaciones, impotencia, disfunción ereptil,disminución de la libido, ginecomastia etc.
El tratamiento quirúrgico, la RTUP es del “estándar oro de la cirugía de HPB”, en próstata menor de 80 gramos, y consiste en remover endoscópicamente por vía uretral el tejido prostático, por medio de energía eléctrica mono o bipolar por medio de una asa diatérmica.
La incisión transuretral de la próstata (ITUP). Se realizan 1-2 cortes en la próstata hasta su capsula de manera endoscópica sin resecar tejido, limitado a próstata de menos de 30grs. Prostatectomia abierta (PA), se realiza retropubica, sin abertura vesical o suprapubica, atraves de una incisión vesical; consiste en una enucleación digital del adenoma prostático con un abordaje abdominal en próstatas mayores de 80grs.
La prostatectomia laparoscópica (PL), semejante a la prostatectomia abierta.
La terapia transuretral con microondas (TUMT).Se efectúa hasta en 30 minutos, depende de varios factores para su efectividad, se combina con alfabloqueadores, puede producir necrosis del ene y fistula uretral. En desuso.
La ablación transuretral con aguja(TUNA),toma u promedio de 30-40 minutos, se usa energía de radiofrecuencia que quema el adenoma prostático y fibras nerviosas intraprostáticas, se usa en pacientes con volumen de menor de 60ml,retension urinaria crónica y con alto riesgo quirúrgico.
La enucleación prostática con láser de Holmio (HoLEP), Consiste en remover el adenoma prostático por medio de su enucleación utilizando laser de Holmio, que disecciona la capsula y un morcelador de tejido para su extracción en próstatas de 50-60 grs.
La vaporización prostática con láser de Holmio o KTP, HoLVP o PVP. Utiliza el láser de alto poder, que vaporiza y remueve rápidamente el tejido prostático por vía endoscópica sin dañar otros tejidos. Se realiza en 20-50 minutos con resultados inmediato en la sintomatología y con menos adversos que la RTUP, tiene el inconveniente de ausencia de tejidos con APE elevado para análisis histopatológico, síntomas urinarios irritativos y tasa de reintervención del 20%.
En cuanto a los niveles de APE normales de acuerdo a la edad, estos van aumentando de entre los 40 hasta los 70 años de un ng/ml en las primeras décadas y se incrementan más después de los 70.
En ésta guía se describen los pasos a seguir en el abordaje diagnóstico del paciente con sospecha de HPB, desde la historia clínica, exploración física, laboratorios específicos, ultrasonidos y mediciones de orina residual y los caminos a seguir en el manejo, vigilancia activa, tratamiento farmacológico o quirúrgico dependiendo de la evaluación inicial tomando en cuenta los parámetros ya señalados.
Comentario
Esta es una guía para el manejo de HPB, editado por el gobierno federal que en forma sencilla y práctica describe los diferentes manejos de ésta patología muy frecuente en los adultos mayores de 45 años en nuestro país y otras partes del mundo. Señala algunos parámetros que en otras referencias han sido consensuada por médicos de atención primaria y urólogos que aportaron sus experiencias para tener una guía en el diagnóstico y tratamiento de la hiperplasia prostática. Difiero en ésta guía en cuanto a que aquí se señala que la sintomatología se da a los 60-65 años, ya que por experiencia personal, sé que se puede presentarse en edades menores. Otro comentario que quiero hacer es que ésta guía, no se ha hecho extensiva en todo el sistema de salud en el país, sobre todo en las unidades médicas de primer nivel, que somos los que tenemos el primer contacto con los pacientes que inician o llevan control de éste padecimiento en varones mayores de 45 años y es aquí en donde bien estudiado el paciente, puede optarse por una vigilancia estrecha en 4-5 años o bien enviar a especialidad cuando se sospeche que no es un adenoma benigno, sino un adenocarcinoma prostático y que requiere otro manejo más agresivo.
Artículo escrito por el Dr. Francisco Velázquez
