Me pareció un artículo interesante, debido a que estoy aprendiendo a penas sobre ultrasonido, explican de manera muy explícita y fácil con fotografía para poder realizar un estudio de ultrasonido de hígado y vías biliares de calidad con los estándares internacionales.

El valor diagnóstico de la ecografía depende en gran medida del conocimiento de la anatomía, fisiología, fisiopatología y aspectos clínicos de patologías, y en el dominio de la técnica de exploración. En las manos de un médico experimentado, es una herramienta de diagnóstico preciso y altamente eficaz.

Además de que explican el por qué se debe de explorar al paciente, el cómo se debe de abordar con el ultrasonido convencional y como debe de utilizar el ultrasonido doppler, además de que describen los parámetros normales y anormales de cada estructura del hígado.

Esto nos puede servir como una guía básica de apoyo para los médicos que estamos empezando el Diplomado. Quiero añadir que en este artículo explican la importancia del ultrasonido doppler que creo que sería de gran ayuda que se incluya este tipo de estudio en este Diplomado.

RESUMEN

El artículo presenta los elementos de la anatomía, fisiología y fisiopatología que hacen que el sistema portal excepcional y el conocimiento de lo que es crucial e indispensable para un examen correcto y, sobre todo, para la correcta interpretación de los resultados. El documento se basa en la experiencia del autor que trabaja en el mayor centro de las enfermedades hepáticas en Polonia, y en la literatura actual.

Equipo

La dificultad en el examen de pacientes con enfermedades crónicas del hígado es una consecuencia de trastornos en el tamaño y la forma del hígado, así como la ecogenicidad de su parénquima y ecoestructura, que puede desenfocar considerablemente la imagen de las estructuras anatómicas, incluidos los buques. Por otra parte, la ascitis y flatulencia intestinal hacen los vasos mal visible y de difícil acceso en el ángulo de insonación apropiado para la evaluación de Doppler. Dado que la evaluación de flujo en el sistema portal y las venas hepáticas se lleva a cabo con la respiración del paciente normalmente, el escáner debe estar equipado con el modo de triplex Doppler (pero el modo Doppler dúplex también se puede utilizar para la evaluación de imágenes en modo B congelados).

Doppler color y Doppler de potencia.

El escáner debe ser equipado con una banda ancha de 2-5 MHz sonda convexa convencional para la evaluación de las estructuras abdominales, así como una sonda lineal típica (5-10 MHz) para la evaluación de la cara anterior del hígado en busca de cambios cirróticos. Por otra parte, los centros especializados deben estar equipados con un escáner capaz de operar con un índice mecánico bajo (MI menor que 0,1), con el segundo armónico de fase de impulso inverso para permitir la formación de imágenes con contraste (CEUS) con el uso de contraste de segunda generación agentes. Esto no significa que la vena porta y vasos hepáticos no pueden ser examinados con escáneres menos sofisticados. Los exámenes a nivel del diagnóstico inicial, puede llevarse a cabo con el uso de escáneres de clase media.

Preparación para el examen

Paciente en ayuno, examen de preferencia en la mañana, por lo menos 30 min antes de la prueba abstenerse de esfuerzo físico. Para reducir la cantidad de gas en el intestino, agentes orales pueden darse un día antes del estudio para disminuir la tensión superficial.

 Procedimiento de exploración

La visualización de los vasos hepáticos y todo el sistema de portal en el modo B es una parte de la exploración abdominal, en particular el examen de la región epigástrica, que consiste en la evaluación del hígado, el páncreas y el bazo, con el uso de estos órganos como » ventanas acústicas.

El examen se lleva a cabo a través de la subcostal y el acceso intercostal y desde debajo de la apófisis xifoides. El acceso subcostal derecho permite la evaluación de la parte más grande del hígado, venas hepáticas y su confluencia, así como la vena cava inferior y la vena portal. . Proporciona un buen ángulo de insonación para la evaluación Doppler de la derecha y las venas hepáticas medias, la vena cava inferior y la vena portal y su rama derecha. El acceso desde debajo de la apófisis xifoides y el acceso subcostal derecha en la línea pararrectal derecho garantiza una buena penetración en las venas hepáticas izquierda y medias, su confluencia y, sobre todo, en la rama izquierda de la vena porta; el ángulo de insonación puede ser aún 0-10 °.

El paciente debe ser examinado de forma sistematizada en la posición supina con los brazos colocados a lo largo del cuerpo o por encima de la cabeza, y en la posición de decúbito lateral izquierdo y derecho. Esto reduce el riesgo de patologías que supervisan, permite una mejor visualización de las estructuras estudiadas, debido al movimiento y eliminación de obstáculos, tales como las asas intestinales. Además, hace que sea más fácil distinguir artefactos.

Con el fin de realizar la evaluación de las paredes vasculares, lo mejor es utilizar el ángulo de insonación de 90° en el modo B sin utilizar el Doppler color. Llevar a cabo una inspiración profunda puede aumentar la anchura de los vasos portales y cambiar el flujo de la sangre de amortiguación así la fasicidad fisiológico en las venas hepáticas.

El flujo sanguíneo se evalúa con el uso de la Doppler color. La escala de velocidad de color debe establecerse sobre la base de la evaluación actual en 1 / 3-1 / 2 de la velocidad máxima, con el aumento de aproximadamente 75%. En la práctica, la escala de color inicial de los flujos de portal debe fijarse a -15 cm / s a 15 cm / s. Si los flujos son muy lentos, que se debe reducir a 10 cm / s o inferior.

Presentación normal de los vasos en la ecografía Doppler

Vena porta (VP):

• La anchura, medida durante la respiración normal 2 cm por encima de la ramificación en el sitio donde se cruza con la arteria hepática, varía: 6-13 mm, por lo general 9-11 mm, y cuando el paciente inhala profundamente, puede aumentar a 16 mm.
• Velocidad máxima: 15-30 cm / s.
• Velocidad media (Vmean): 12-20 cm / s, TAM> 20 cm / s.

Vena mesentérica superior (SMV):

• Diámetro: 4-13 mm, medida a 2 cm por encima de la confluencia.
• Velocidad máxima: 8-25 cm / s.
• Velocidad media: 12-18 cm / s.

Vena esplénica (SV):

• Diámetro: 5-10 mm, medida a 2 cm por encima de la confluencia.
• Velocidad máxima: 9-30 cm / s.
• Velocidad media: 12-16 cm / s.

Venas hepáticas (HVS):

• Diámetro ≤1 cm.
• Velocidad: 16-40 cm / s.
• Flujo trifásico asociado con el ciclo cardiaco.

Vena cava inferior (VCI):

• El diámetro no suele superar los 2 cm y depende de la fase respiratoria.
• Tri- del flujo tetrafásico.
• tiende a colapsar en la espiración y dilatar en la inspiración.

Arteria hepática (AH):

• Diámetro: 3,5-4,5 mm.
• La velocidad sistólica: 40-80 cm / s.
• Velocidad diastólica: 15-40 cm / s.
• Índice de resistividad (RI): 0,59-0,8.
• Índice de pulsatilidad (PI): 1,0-1,5.

Evaluación de las lesiones patológicas

La hipertensión portal en un examen de los Estados Unidos:

• Diámetro de la VP:> 13 mm, la sensibilidad: <50%, especificidad: 90-100%.
• SV y SMV:> 11 mm, la sensibilidad: 72%, especificidad: 100%.
• Un aumento de PV, SV SMV y el diámetro >20-40% o menos en la inspiración profunda (el parámetro es más sensible que las mediciones de ancho de PV, la sensibilidad: 79,7%, especificidad: 100%).
• La esplenomegalia (tamaño a lo largo del tiempo > 12 cm, área:> 45 cm2, la sensibilidad: 93%, especificidad: 36%).
• No ondulación de la forma de onda Doppler en el PV.
• El flujo más lento u oscilante o ningún flujo.
• Presencia de vasos colaterales portosistémica, sensibilidad: 83%, especificidad: 100%, con dilatación de la vena umbilical> 3 mm, la izquierda dilatada alcalde vena gástrica 5 mm y en la hipertensión considerable – por encima de 7 mm.
• Venosa «aneurismas» en el PV y SV.
• La pérdida de la forma de onda Doppler fasicidad en el VP (forma de onda bifásica, los llamados de tipo II, se observa en aproximadamente el 31% de los pacientes con cirrosis o monofásico, tipo III, la forma de onda observada en el 18% de los pacientes con cirrosis).

Hipertensión portal hipercinético:

• Una forma particular de hipertensión portal causada por el aumento de volumen de sangre en el sistema portal en el curso de la fístula arterioportal (APF).
• APF puede ser intra o extrahepática.
• El flujo de PV de la velocidad hepatica disminuida en fístulas intrahepática y el aumento de velocidad en las extrahepáticas.
• El flujo de sangre en el lecho venoso es pulsátil, de baja resistencia o bifásico, en consonancia con el pulso (la llamada arterialización).
• En CEUS, la señal de flujo en la rama portal drenaje de la fístula intrahepática y en el PV aparece en la fase arterial temprana (7-10 s).

Obstruccion de la vena porta en un examen en Estados Unidos

Trombosis aguda:

• Coágulos hipoecoicas o anecoicas en la luz venosa.
• Pared borrosa.
• PV dilatación.
• Ausencia de flujo

Trombosis crónica:

• El PV es a menudo es estrecha e invisible, hiperecoico y fibrótica,

Invasión neoplásica:

• El PV dilatado de 20-25 mm por lo general sugiere que los lúmenes están llenos de masas neoplásicas.

El síndrome de Budd-Chiari en un examen de Estados Unidos

El síndrome de Budd-Chiari agudo:

• Los VS están dilatadas, parcial o totalmente lleno por coágulos hipoecoicos.
• Los VS puede ser invisible, sin signos de flujo.
• El hígado se agranda, edematosa; el parénquima es hipoecoico o heterogéneo debido a edema, lesiones hemorrágicas y los trastornos de perfusión.
• El segmento 1 no está agrandado o es ligeramente ampliada.
• El flujo de PV es más lento y continuo, sin oscilación de forma de onda Doppler; flujo hepatófugo es posible.

El síndrome de Budd-Chiari crónica:

• La presentación clínica depende de la gravedad del daño parénquima hepático.
• Hipertrofia compensatoria considerable de segmento 1 con sus venas (invisibles en condiciones normales) dilatadas a 3 mm.
• Deformidad de hígado, atrofia de los aspectos laterales de ambos lóbulos, hipertrofia de los segmentos centrales, es decir, 8 y 4a, fragmentaria hipertrofia pseudo-nodular del parénquima, aumento de la ecogenicidad del parénquima en las porciones fibróticas del hígado.
• Las venas hepáticas son invisibles, ocluido o parcialmente de patentes con estenosis.
• Flujo invertido con una forma de onda monofásica en los fragmentos de las venas hepáticas de patentes con la redistribución de la sangre a la patente venas accesorias de vasos colaterales intrahepáticas.
• El flujo de energía fotovoltaica puede ser más lento, invertido o ausente – trombosis.
• El síndrome de Budd-Chiari conduce a la hipertensión portal secundaria.

Descripción de la prueba

La evaluación del sistema de portal y vasos hepáticos es una parte indispensable de un examen de ultrasonido abdominal.

Todos los órganos abdominales del parénquima y los conductos biliares con la vesícula biliar deben ser descritos. Si la ascitis está presente, su grado debe ser especificado. En el caso del hígado, se debe describir su tamaño, contornos y ecoestructura (para evaluar el posible daño del parénquima, cirrosis), lesiones focales posibles con su diferenciación y su relación con las estructuras vasculares (carcinoma hepatocelular puede causar la infiltración y la trombosis de los vasos portales o, más raramente, las venas hepáticas).

El bazo y el páncreas deben ser descritos de una manera similar (tumores inflamatorios pueden causar la infiltración y la trombosis de la SV y SMV y, por consiguiente, conducir a la hipertensión portal regional). Posteriormente, las venas hepáticas deben ser evaluados: la derecha, uno medio y la izquierda, así como su confluencia, posibles venas accesorias, su anchura, la permeabilidad y el carácter del flujo – fasicidad. La evaluación de la vena cava inferior es similar.

Posteriormente, la vena porta con sus ramas lobulares, sectoriales y segmentarias debe evaluarse en términos de: su anchura, lumina, la permeabilidad, la dirección del flujo de sangre, el carácter de la forma de onda Doppler y la presencia o ausencia de cambios fisiológicos en el flujo y la anchura del los vasos en función de los ciclos respiratorios y cardíacos. Un enfoque similar se lleva a cabo por las venas mesentéricas esplénica, superior e inferior si es accesible para su evaluación.

A continuación, uno debe buscar los vasos colaterales o vasos portosistémica, que en condiciones fisiológicas no son visibles en la ecografía. En los casos de hipertensión portal, los vasos más comúnmente evaluados son: plexos venosos en el hilio esplénico y en la curvatura menor del estómago, la vena gástrica izquierda dilatada o patente dilatada vena umbilical. Su evaluación implica su anchura, la permeabilidad y, si es posible, la dirección y la velocidad del flujo sanguíneo (el curso tortuoso de las venas hace que el examen difícil).

Es necesario evaluar las arterias (arteria hepática, arteria esplénica y arteria mesentérica superior), el carácter de forma de onda Doppler, la velocidad del flujo y los índices de resistividad: RI y PI.

Artículo escrito por la Dra. Paulina Ramírez

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