Diagnóstico y tratamiento de miomatosis uterina
El tratamiento básico de la miomatosis se refiere al con- junto de normas, conductas, recomendaciones, exámenes diagnósticos y pasos a seguir para establecer el diagnóstico y posterior tratamiento de la miomatosis en una mujer.
RECOMENDACIONES CONCRETAS La calidad de las pruebas que figuran en este documento han sido evaluados mediante los criterios de evidencia contemplados en el Informe de la “Canadian Task Force on Preventive Health Care”.
La miomatosis uterina disminuye la tasa de fertilidad y la tasa de implantación embrionaria.
Los miomas suberosos no parecen afectar la fertilidad
Los miomas intramurales generan disminución en las tasas de implantación y embarazo clínico.
Los miomas submucosos tienen las más bajas tasas de embarazo e implantación y deben removerse.
Posterior a la miomectomía se observó una tasa de pérdida gestacional menor, y una mejora en la tasa de recién nacidos vivos.
Los principales factores para predecir buen resultado reproductivo son la edad, existencia o no de adherencias tubáricas y el número de miomas presentes.
Las teorías asociadas a la disminución de la fertilidad secundaria a miomatosis incluyen: interferencia en el transporte espermático y falla de implantación, sin embargo éstas no están corroboradas.
Los miomas intramurales, poseen tendencia a concentraciones disminuidas de HOXA10, probablemente implicando la activación del mismo proceso de señalización que en los submucosos.
INTRODUCCIÓN
Los miomas son una enfermedad benigna común del útero, son tumores que se inician en una sola célula de músculo liso uterino y pueden crecer en cualquier parte del útero bajo la influencia de factores de crecimiento locales, citosinas y hormonas sexuales. La prevalencia de la miomatosis uterina en mujeres en edad fértil se calcula entre 20 y 40%.
Se ha clasificado a los miomas uterinos como submucosos si distorsionan la cavidad uterina, intramurales si residen predominantemente dentro de la pared miometrial uterina y suberosos si protruyen fuera de la superficie uterina.
Los miomas disminuyen la tasa de implantación (RR 0.75 95% IC 0.63-0.89) al compararlos con grupos de control de pacientes infértiles.
Los principales efectos por los que los miomas uterinos pueden influir en la infertilidad son: la interferencia con el transporte espermático (distorsión anatómica, deformación de la cavidad endometrial, alteración en la contractilidad uterina, obstrucción de ostia tumbaría) y la falla en la implantación (alteración anatómica del endometrio, alteración en el aclaramiento de sangre o coágulos, alteración del desarrollo endometrial normal, inflamación endometrial crónica, factores endócrinos locales anormales).
CONDICIONES ESPECÍFICAS EN MIOMATOSIS UTERINA
Relación con infertilidad y pérdida gestacional. Se encuentran como patología asociada en 5-10% de las pacientes con infertilidad; sin embargo se observan como factor único asociado solamente en 2 a 3% de las pacientes.
Pacientes con infertilidad inexplicada, pero con miomatosis uterina, 11% logran concebir a pesar de ellos, comparado con el 25% de los que no los tienen y 42% de las mujeres con miomectomía laparoscópica.
Se ha observado que la expresión de los genes HOXA 10 y HOXA 11 se encuentra disminuida de manera importante en úteros con miomas submucosos.
DIAGNÓSTICO
Los síntomas de la miomatosis uterina incluyen: presión pélvica, dolor, síntomas urinarios o rectales, falla reproductiva y sangrado uterino anormal. La mayor parte de los miomas cursan asintomáticos y se ha observado que sólo 30% de las mujeres con miomatosis uterina diagnosticada en estudio de imagen tenía previamente la sospecha diagnóstica establecida.
La sonohisterografía y la resección histeroscopica son herramientas son las modalidades diagnosticas de elección para miomas intracavitarios.
La histerosalpingografía también permite evaluar el interior de la cavidad uterina y la permeabilidad tumbaría
TRATAMIENTO
GENERALIDADES
El tratamiento debe ser individualizado, dependiendo del tamaño de los miomas, su número, la invasión o no a la cavidad endometrial y las necesidades reproductivas de la paciente particular.
La miomectomía es la única opción terapéutica para mujeres interesadas en conservar la fertilidad y puede ser considerada para mujeres con paridad satisfecha pero que prefieren no practicarse una histerectomía.
Se ha observado así mismo que el número de miomas presentes es el tercer factor significativo para desenlace reproductivo, siendo la edad y adherencias tubáricas el primero y segundo, respectivamente.
A.- TRATAMIENTO QUIRÚRGICO
MIOMECTOMIA ABIERTA
La miomectomía abierta por laparotomía o mini laparotomía es la técnica de elección para mujeres con múltiples miomas o úteros significativamente aumentados de tamaño (más de 14 SDG o miomas mayores a 8-10 cm).
En esta técnica se debe prestar especial atención en prevenir la entrada a la cavidad endometrial y asegurar que no se coloque material de sutura en la misma, que pudiera impedir la restitución del endometrio normal.
MIOMECTOMIA LAPAROSCOPICA
Se asocia con menores dolores, estancia intrahospitalaria y tiempo de recuperación post- quirúrgica.
Se ha observado una disminución de 51% de las adherencias postquirúrgicas al compararla con la técnica abierta.
Se han reportado tasas de embarazo muy variables desde 20 hasta 81% posterior a la miomectomía laparoscópica
A pesar de las ventajas no se recomienda por dificultad y posibilidad de ruptura.
MIOMECTOMIA HISTEROSCOPICA
Está indicada para pacientes con miomas submucosos, con mínimo 50% del volumen en la cavidad uterina. Se reporta resección de 100% de los miomas de tipo 0, 98% de los tipos I y 91% de los tipos II, con tasas de reintervención de 26% para tipo 0 y I, y 50% para tipo II.
El riesgo postoperatorio de sinequias se incrementa en relación con el número y tamaño de los miomas y el grado de lesión endometrial resultante del procedimiento.
La tasa de embarazo reportada posterior a este procedimiento se ha observado de hasta 81% (en un periodo de 40 meses), y 63% de recién nacidos vivos en grupos con pérdida gestacional recurrente.
TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO
Los agonistas de GnRH inducen un estado hipoestrogénico, pudiendo reducir el volumen de los miomas en 30-40% y 35% del volumen uterino con tratamiento durante seis meses, siendo la mayor reducción la observada en los primeros tres meses de tratamiento.
Sin embargo se limita su uso por numerosos efectos adversos.
Se ha utilizado también la mifepristona, un modulador de los receptores de progesterona con propiedades antagonistas para el tratamiento de la miomatosis uterina. Se ha demostrado una
Disminución en el tamaño de los miomas en diversos estudios, reportado desde 26 hasta 74% después de tres meses de tratamiento.
Pero genera muchas recidivas hasta en un 18% , así como amenorrea en 90% de las pacientes.
NUEVAS ALTERNATIVAS
La aplicación de técnicas no invasivas como Flostat (Vascular Control Systems, CA), que emplea compresión de arterias uterinas por vía transvaginal y guiada por Doppler, con descompresión ulterior al cabo de unas horas logran la degeneración de los miomas, con reducción aproximada de 40 a 50% del volumen de los mismos; sin embargo, no se cuenta con estudios en cuanto a desenlace reproductivo, por lo que no puede ser recomendada para mujeres que deseen conservar la fertilidad.
Embolización selectiva de arterias uterinas, con inyección intravascular de agentes esclerosantes. Esto produce una degeneración aguda, que puede ser dolorosa y en ocasiones causar infecciones pélvicas de importancia. Actualmente no se recomienda para el tratamiento de miomas en mujeres que deseen conservar o mejorar su fertilidad.
CONCLUSIÓN
Uno de los aspectos pendientes más importantes lo constituye el relacionado con la miomatosis uterina intramural. Aparentemente ésta puede tener un efecto deletéreo en la habilidad de concebir o la posibilidad de un nacimiento a término; sin embargo, los estudios a la fecha carecen de la solidez necesaria en su diseño para poder realizar afirmaciones al respecto.
No es un hecho que su remoción pueda revertir el proceso o ser benéfica para la paciente con infertilidad.
Por tanto es importante establecer si los miomas intramurales necesitan remoción, en qué casos específicos pueden requerirla y las características de los mismos que pudieran generar importancia clínica en el ámbito de la fertilidad.
En miomas que afectan la cavidad uterina está francamente demostrado el efecto benéfico de su remoción para mejorar la fertilidad y el desenlace reproductivo final.
Para remoción se recomiendan las de miomectomía histeroscopica como primera opción para pacientes en quienes sea posible, y en las que no sea así, realizar la miomectomía con especial énfasis en las medidas para disminuir las adherencias postquirúrgicas.
COMENTARIO
Me parece un buen articulo ya que engloba la clasificación y tratamiento médico y quirúrgico de cada tipo de mioma así como la relación que hay de estos con el problema de infertilidad, dando como resultado de esta investigación que hasta el momento no hay un estudio que determine con certeza que los miomas tengan que ver de manera directa con el problema de la infertilidad a excepción de los intrauterinos que se a observado que si tienen relación directa con el problema de infertilidad dado que su localización impide la adecuada implantación y desarrollo del embrión.
Artículo escrito por la Dra. Karina Ramírez Jiménez
