Diagnóstico de perforación de vesícula biliar por ultrasonido
La perforación de vesícula biliar es una complicación rara de colecistitis y esta asociada a un incremento en la morbilidad y mortalidad, debido a que esta condición compromete la vida, un rápido diagnóstico y tratamiento son indispensables. Los factores de riesgo conocidos son género masculino, edad avanzada, colelitiasis, enfermedades sistémicas (enfermedad cardiovascular, diabetes mellitus) y administración de corticoesteroides. Niemeir describió en 1930 la siguiente clasificación:
- Tipo 1: representa una perforación aguda con signos de peritonitis.
- Tipo 2: se define como una perforación subaguda con plastrón y formación de absceso.
- Tipo 3: es un proceso crónico con formación de fístula entre la vesícula biliar y la víscera adyacente.
El tipo 2 es la más frecuente, seguido del tipo 1. El ultrasonido generalmente es el método de imagen inicial para diagnosticar las complicaciones de colecistitis, así como otras patologías de la vesícula biliar. El hallazgo ecográfico más específico es la visualización directa del defecto de la pared, llamado también signo del agujero ecográfico. Otro hallazgo es la demostración de cálculos vesiculares fuera de la vesícula biliar.
En este estudio se revisaron de forma retrospectiva los ultrasonidos de 11 pacientes con perforación de vesícula biliar, así como correlacionarlo con los datos clínicos, estudios de imagen, hallazgos quirúrgicos y reportes histopatológicos. En 6 de los 11 casos se realizó tomografía computarizada con contraste intravenoso.
Los hallazgos ecográficos asociados con perforación de la vesícula biliar fueron:
- Estriación de la pared (72%), cálculos biliares (90%), lodo biliar (100%), líquido perivesicular (72%), líquido libre intraperitoneal (63%), colecciones o absceso (36%), derrame pleural (18%), signo ecográfico de Murphy positivo (27%), cambios inflamatorios de la grasa perivesicular (100%).
El diagnóstico ecográfico de perforación de vesícula biliar tiene una alta tasa de falsos negativos, ya que el signo más confiable y específico de perforación es el defecto de la pared vesicular, el cual solo fue demostrado en 45% de los casos, el llamado signo del agujero el cual consiste en un área focal con aumento de la ecogenicidad de la grasa encontrada cerca del agujero; este es un hallazgo significativo que permite faciliar el diagnóstico y ayudar en la localización de la perforación. Cambios inflamatorios en la grasa perivesicular se mencionaron en el 63% de los casos y necrosis grasa en 3 casos. El 90% de las vesículas fueron gangrenosas.
El sitio de perforación más frecuente fue el fondo, lo cual se relaciona principalmente con una irrigación escasa, en los casos de sospecha clínica de perforación basándonos en los datos clínicos, factores de riesgo, leucocitosis y datos ecográficos de colecistitis severa, se deberá realizar una inspección minuciosa del fondo vesicular. La evaluación de esta área con un transductor línea puede ser beneficioso para mejorar la visión de esta área.
En conclusión la detección ecográfica de la perforación de la vesícula biliar es complicada, con visualización directa de la discontinuidad de la pared es posible en una minoría de los casos, las áreas focales con aumento de la ecogenicidad de la grasa perivesicular puede ayudar en la detección y localización del defecto de la pared, mejorar la visualización de la zona del fondo vesicular puede mejorar la detección de la perforación, ya que la mayoría de las perforaciones ocurren en el fondo y los cambios inflamatorios en esta área puede permitir evaluarla con mayor precisión.
Comentario: Aunque como se menciona en el presente artículo, el diagnóstico ecográfico de la perforación de la vesícula biliar es complicado, se deberá buscar intencionadamente una solución de continuidad de la pared vesicular en pacientes que se sospeche clínicamente, que tenga los factores de riesgo, que presente elevación de leucocitos y además datos ultrasonográficos de colecistitis severa. Se debe buscar principalmente en el fondo de la vesícula, ya que es en este sitio donde más frecuentemente se presenta la perforación debido a la pobre irrigación. Considero importante ser muy minucioso en la exploración de estos pacientes ya que aunque el diagnóstico específico se realiza en menos del 50%, el poder detectarlo a tiempo puede ayudar a mejorar el pronóstico y ofrecer un tratamiento oportuno.
Artículo escrito por el Dr. Carlos Toledo Toral
