Apendicitis
La localización del apéndice, es la prolongación de las tres tenías es una estructura tubular y sacular.
Embriológicamente
Es visible a la octava semana de vida. Desde el momento en que se ve la hernia fisiológica, se empieza a desarrollar el apéndice, el apéndice es más grande que el ciego en un principio, se empieza a desarrollar como parte del intestino medio
La velocidad de crecimiento del ciego excede a del apéndice conforme por la rotación intestinal crece más rápido que el ciego. La hernia fisiológica termina en la 13ª. Semana de gestación.
La localización no es igual para todos, la antero cecal seria la ideal para usg y la retrocecal esta oculta por el gas en el intestino no queriendo decir que no se puede ver usg en un solo abordaje
Consideraciones anatómicas:
El apéndice vermiforme se origina en el sitio que sirve de encuentro de las tres tenías cólicas del intestino grueso.
Su longitud es muy variable, que va de 2.5 a 25 cm, con un promedio entre 6 y 9 cm.
Variantes anatómicas: ausencia, duplicación y divertículos. La localización retrocecal es la más frecuente (64 %), cecal 35 % y tiene cercanía con el íleon terminal. La irrigación arterial y vena apendicular, ramas distales de la mesentérica superior.
Consideraciones funcionales
Órgano inmunológico que participa de forma activa en la secreción de inmunoglobulinas, en especial de iga. Ig de las mucosas, es la amígdala del colon. En los niños el crecimiento puede ocasionar obliteración de la luz y apendicitis.
El tejido linfoide aparece en el apéndice unas dos semanas después del nacimiento
Definición
La apendicitis “se define como inflamación apendicular aguda debida a obstrucción luminal e infección superimpuesta”.
“obstrucción aguda de la luz del apéndice, que produce distensión, sobreinfección, isquemia y eventualmente perforación del apéndice”.
Fisiopatología: inicia con una obstrucción de la luz apendicular, a nivel de la base por hipertrofia de tejido linfoide, cuerpo nodular (apendicolito o coprolito), o por alimento que obstruya. Secreciones de mucosa en la luz, incremento de la luz intraluminal, porque no drena, con compromiso en el retorno venoso, incremento transmural en la pared, con compromiso vascular, hipoxia y ulceración de mucosa con infección bacteriana, gangrena y perforación, con formación de absceso localizado o hasta una contaminación peritoneal.
Incidencia: es más frecuente en hombres que en mujeres, con una incidencia 1.3:1. Hombres, es más frecuente en los niños. El 7% de todos los individuos en occidente desarrollarán apendicitis en su vida.
Presentación clínica: dolor peri umbilical con migración hacia el cuadrante inferior derecho (cid). Irritación peritoneal en el punto de Mcburney. Anorexia, náusea, vómito, diarrea, fiebre. El diagnóstico es clínico. Leucocitosis con presencia de bandas.
En los niños la presentación clínica inespecífica hasta en un tercio de los pacientes. Retraso en el diagnóstico, mayor tasa de perforaciones, pacientes en los que la imagen tiene mayor utilidad.
El estudio de mayor sensibilidad en el diagnóstico de apendicitis no es el ultrasonido es la tomografía expone a radiación ionizante y al medio de contraste
Factores que pueden influir en la elección de la prueba
- El usg es más sensible en pacientes delgados.
- La tc es más sensible en pacientes obesos.
- La ecografía puede demostrar patología ovárica en mujeres:
Quiste hemorrágico
Torsión ovárica
Recordar que útero y anexos es territorio de la ultrasonografía, ayuda en los diagnósticos diferenciales: embarazo ectópico, si se sospecha perforación, la tc es más sensible para demostrar colecciones líquidas
Características generales:
- Apéndice distendido, no compresible (= o > 7 mm), por usg o tc.
- Colección de líquido peri apendicular o edema, y vascularidad anormal de la pared con doppler power.
- Localización: pericecal.
- Morfología: la punta del apéndice es a menudo el primer sitio de inflamación y perforación apendicular.
Hallazgos por radiografía simple de abdomen: es de importancia
- Apendicolito en 5 a 10%.
- Más confiable niveles hidroaéreos dentro del intestino delgado en el cid. (irritamiento)
- Borramiento del margen del psoas derecho.
Datos de perforación. Aire libre subdiafragmatico.
- Asa fija o centinela, no cambia de posición
- Aire libre peritoneal (neumoperitoneo), muy poco frecuente:
Datos de perforación:
- Obstrucción del intestino delgado
- Aire extraluminal en el cid
- Desplazamiento de las asas intestinales fuera del cid
Datos de oclusión o suboclusivo intestinal: tres “p” más de tres niveles hidroaereos, pared de intestinos más de 3mm, y calibre de asas más de tres cm.
Hallazgos por ultrasonido:
- Imagen tubular, a peristáltica, de fondo ciego y no compresible
- Apéndice no compresible > 7 mm de diámetro, pared laminada con aspecto de tiro al blanco; con engrosamiento de la pared > 2 mm.
- Estructura tubular a peristáltica de fondo ciego, cercana al ciego.
- “signo de Mcburney” sonográfico
Apéndice no compresible > 6 mm, por usg:
Sensibilidad: 100% especificidad: 64%
Apéndice no compresible > 7 mm, por usg:
Sensibilidad: 94% especificidad: 88%
Hallazgos por ultrasonido:
- Visualización del apendicolito (6%).
- Asa de intestino delgado hipo peristáltica dilatada en el cid asociado a engrosamiento de la unión ileocecal y ciego y colon ascendente por extensión del procesos inflamatorio.
- Líquido en el cid, flemón o absceso.
Hallazgos por ultrasonido doppler:
- El flujo incrementado en la pared del apéndice es anormal, indicando inflamación.
- Apendicitis gangrenosa: perfusión disminuida o ausente.
Datos ultrasonográficos de perforación apendicular:
Líquido pericecal loculado
Flemón
Absceso
Grasa pericecal prominente
Pérdida circunferencial de capa submucosa
Artículo escrito por el Dr. Dr. Rafael Ríos Blanquet
