Abordaje diagnóstico-terapéutico del cáncer de mama asociado con embarazo. Actualización 2010
El cáncer de mama asociado al embarazo (CMAE) se define como el diagnosticado en el periodo de gestación o en el primer año posterior a la resolución del embarazo; se presenta en uno de cada 3000 embarazos; la prevalencia varía según la edad: 0.2-3.8% en < 50 años en el periodo de gestación a un año postparto y en <30 años se presenta en 10-20%, aunque continua siendo el segundo lugar en este grupo etario seguido del cáncer cervico uterino. En México la incidencia ha aumentado a partir de la década de los 90 con una mortalidad “estable” desde 1995, con mayor incidencia en los estados del norte y en el Distrito Federal, afectando a mujeres de 24-44 años y de 60-65 años de edad.
La sintomatología del CMAE en un 90% se presenta como tumor indoloro en la mama y en ocasiones se encuentra el “signo de rechazo a la leche” por parte del bebe. Durante el tercer trimestre de embarazo se puede presentar una descarga sanguinolenta por el pezón secundario a un traumatismo debido a que en esta etapa de la gestación pequeñas proliferaciones interductuales y descamación de células epiteliales similares a las producidas en el papiloma interductual siendo normal en esta etapa; se recomienda tomar citología de la secreción si la dercarga persiste dos meses después del parto.
Los cambios fisiológicos que se presentan en la glándulas mamarias durante el embarazo (hipervascularidad, modularidad y congestión mamaria) dificultan el diagnóstico oportuno (rango de retraso entre 5-7 meses) esto también asociado a que el médico tanto la paciente se centran más en la gestación que en la exploración mamaria, además en ciertas ocasiones tanto el médico como la paciente no quieren realizar biopsia por el “riesgo” que presenta al embarazo, durante la lactancia existe la confusión entre un nódulo mamario y mastitis. Solo un mes de retraso diagnóstico implica incremento en la frecuencia de metástasis ganglionares axilares de 0.9-1.8%.
El abordaje diagnóstico debe ser primero por ultrasonido porque permite distinguir entre un complejo quístico o una masa sólida y entre lesiones benignas o malignas: Criterio de Stavros (ausencia de signos ecográficos de neoplasia, ecogenicidad intensa, cápsula elíptica y no más de 3 lobulaciones con cápsula ecogénicamente delegada) Criterios de Lister (lesión con márgenes bien definidos, ecotextura homogénea y eje transversal mayor que el vertical); pueden existir artefacto por el desplazamiento de la grasa provocando debilidad en la intensidad de la señal y da una aspecto “nevado”, la mastografía es poco útil por el incremento de densidad mamaria durante el embarazo, en el 90% de estas pacientes se encuentra un BIRADS 3-4. El diagnóstico definitivo debe ser histopatológico por lo que se debe realizar biopsia, ala de elección es la biopsia por aspiración con aguja fina y si se requiere valorar una biopsia abierta se recomienda que sea con anestesia local. La histología más frecuente 80% es el adenocarcinoma ductal infiltrante; las complicaciones que pueden presentarse secundarias a la biopsia son: fistula láctea o la presencia de un absceso.
El tratamiento se basa en la resección del tumor, puede ser por: lumpectomía o segmentectomía mamaria, mastectomía radical modificada junto con la disección radical de axila; si la glandula se conserva se deba dar manejo con radioterapia (contraindicada durante el embarazo) en este caso hay dos opciones: cirugía conservadora en el segundo o tercer trimestre seguida de radioterapia posparto o quimioterapia neo adyuvante si se encuentra en el segundo trimestre seguida de cirugía conservadora y radioterapia posparto. El objetivo que se busca en la mujer embarazada es obtener el estándar del resultado oncológico y preservar la integridad del producto. El periodo de mayor teratogenicidad es de la 3-8 semana de gestación; con excepción del cerebro y las gónadas, la organogénesis termina en la 13 semana y el efecto teratógeno desaparece. La evidencia científica actual demuestra que el pronóstico depende de los factores de riesgo, la etapa o estadio del carcinoma mamario, y no de su asociación con el embarazo.
