Abordaje quirúrgico de nódulos mamarios durante el embarazo
Los nódulos mamarios durante el embarazo pueden relacionarse con la presencia de carcinoma, es por ello que el abordaje debe ser oportuno ya que la presencia de carcinoma se asocia con una alta mortalidad perinatal que presenta. La incidencia del cáncer mamario aumenta en relación directa con el tiempo de retraso de la lactancia y edad materna mayor a 30 años. Si el cáncer mamario se presenta durante el embarazo, en el puerperio o en el primer año posterior al nacimiento, se diagnostica como cáncer mamario asociado al embarazo; tiene una incidencia de un caso por cada 3000 a 10000 embarazos. En México se diagnostican 11 mil casos nuevos que representa un incremento de 18% en los últimos 3 años; cada año mueren cerca de 4000 mujeres lo que significa una aumento de 50% en la mortalidad en los últimos 10 años. La edad de presentación ha ido cambiando gradualmente predominando en mujeres menores de 50 años, que generalmente tienen peor pronóstico, tumores más grandes, receptores negativos, mutaciones BRCA 1 y BRCA 2, así como mayor cantidad de mitosis en fase S, también puede asociarse al embarazo por asociarse a mujeres en edad fértil. El embarazo no altera la historia natural de la enfermedad pero si retrasa el diagnóstico por la presencia de cambios fisiológicos que suceden en esa etapa: hipertrofia celular epitelial, rápida proliferación que altera la relación epitelio-estroma, hay angiogénesis; todo esto secundario a las altas concentraciones hormonales que hay durante el embarazo, que también estimulan el crecimiento de células malignas en la mama. Su presentación clínica más usual es un nódulo no doloroso, seguida de telorrea hemática y por el carcinoma inflamatorio de la mama (eritema; aumento de temperatura local e induración de la mama secundario a embolización tumoral de vasos linfáticos) puede ser mal diagnosticado como mastitis o abscesos mamarios. De 30-50% de los nódulos mamarios sometidos a biopsia entre los 11 y 20 años de edad son fibroadenoma mamarios (lesión sólida, con interfaz estromal bien demarcada, son de crecimiento rápido seguido de un período de reposo y regresión posterior). La mayoría de los nódulos mamarios son benignos, el más frecuente es el fibroadenoma mamario. El protocolo inicial es la toma de biopsia por aguja fina, la biopsia por Trucut pero la biopsia con escisión con anestesia local es el procedimiento de elección que se puede complicar por un absceso o con una fistula láctea (en ese caso indicar antibiótico profiláctico). De estudio de gabinete el ultrasonido permite diferenciar de masas solidad o quísticas hasta en 97% de los casos. El tratamiento depende del diagnóstico histopatológico: en nódulos quísticos de apariencia benigna suele ser suficiente la aspiración y la revaluación posterior al puerperio, al igual que una masa sólida con estudio histopatológico benigno; en caso de un nódulo mamario con diagnóstico de carcinoma, sin metástasis la mastectomía radical modificada es el tratamiento de elección. La lupectomía con radioterapia no se debe realizar durante el embarazo por el nivel de radiación que le provocaría el feto. En estadios II de cáncer mamario la quimioterapia debe usarse a partir del tercer trimestre de gestación. El pronóstico al igual que las mujeres no embarazadas, depende del estadio en el que se encuentre, cabe mencionar que las mujeres embarazadas acuden a consulta por enfermedad más avanzada y generalmente de difícil diagnóstico y manejo.
Se realizó un estudio retrospectivo y descriptivo con el objetivo de analizar los resultados de 6 años de experiencia en el tratamiento de nódulos mamarios en mujeres embarazadas. Se revisó la base de datos del 1 de enero de 2001 al 31 de diciembre del 2006, donde se encontraron 20 pacientes, de las cuales 19 se diagnosticaron por ultrasonografía como lesión tipo sólido y una como lesión mixta; se realizaron 18 biopsias a mujeres embarazadas y una posterior al puerperio; 13 de las pacientes se les diagnostico fibroadenoma mamario y solo una con carcinoma ductual infiltrante. La terapéutica empleada fue lupectomía en 10 de las mujeres y en una se le realizó mastectomía radical modificada, debido al hallazgo de carcinoma ductal. Los autores concluyen que el fibroadenoma mamario fue la lesión que encontraron con mayor frecuencia, plantean que su origen puede estar relacionado con un fibroadenoma preexistente. Mencionan que la evaluación de un nódulo mamario durante el embarazo debe ser multidisciplinaria, incluidos gineco-obstetra, ginecólogo y cirujano oncólogo, el tratamiento óptimo en este tipo de pacientes siempre debe comenzar con la evaluación de la lesión por ultrasonido para determinar índole pronóstico y abordaje (punción, biopsia o escisión de la lesión).
Artículo escrito por el Dr Rodolfo Morales Mtz.
