Anatomía de mama
La mama es una glándula sudorípara modificada, formada por 15 – 20 lóbulos que no están claramente diferenciados, sino que se solapan entre sí y que presentan un tamaño y una distribución muy variable. Cada lóbulo está constituido por elementos parenquimatosos (conducto lobular, conductos ramificados de menor calibre y lóbulos) y tejido estromatoso de soporte (tejido fibroso estromatoso interlobular laxo y grasa).
La unidad funcional de la mama es la unidad ductolobular terminal que está formado por un lóbulo y su correspondiente conducto terminal extralobular. Cada lóbulo está constituido por el segmento intralobular del conducto terminal, conductillos y tejido fibroso estromatoso intralobular. Las unidades funcionales son muy importantes ya que representan el origen de la mayor parte de la patología mamaria y de aberraciones del desarrollo normal e involución.
La mama puede dividirse en 3 zonas de menor a mayor profundidad: la zona pre-mamaria, la zona mamaria y la zona retro-mamaria. La zona más superficial es la zona pre-mamaria ó sub-cutánea que se encuentra entre la piel y la aponeurosis mamaria anterior y en realidad forma parte de los tegumentos; la zona mamaria es intermedia y se localiza entre las aponeurosis anterior y posterior, comprende los conductos lobulares y sus ramificaciones, la mayoría de las unidades funcionales y los elementos estromatosos fibrosos de la mama; la zona retro-mamaria es la más profunda, contiene fundamentalmente tejido adiposos, vasos sanguíneos y linfáticos.
La aponeurosis mamaria anterior se continúa con los ligamentos de Cooper, cada ligamento está constituido por 2 capas de aponeurosis mamaria anterior estrechamente unidas con un espacio virtual por debajo, donde ambas capas se separan y se alejan una de otra.
Las estructuras anatómicas normales de la mama manifiestan una ecogenicidad muy variable, desde un tono gris medio hasta una señal intensamente hiperecoica; entre las estructuras normales hiperecoicas destacan el tejido fibroso estromatoso interlobular compacto, las aponeurosis mamarias anterior y posterior, los ligamentos de Cooper y la piel. Entre las estructuras normales de ecogenicidad media (isoecoicas) destacan la grasa, los tejidos epiteliales de conductos, lóbulos y tejido fibroestromatoso intralobular y periductal laxo.
El drenaje de la mayor parte de la mama va de lo profundo a lo superficial, hacia la red linfática sub-dérmica, pasando por la zona peri-areolar, hasta desembocar en la axila. Existen 3 niveles de ganglios axilares dependiendo de su posición en relación con el músculo pectoral menor. Los ganglios situados por fuera del borde inferolateral del músculo pectoral menor son del nivel 1; los ganglios por detrás del músculo pectoral menor son del nivel 2; y los ganglios proximales al borde superomedial del músculo pectoral menor son del nivel 3. Se denomina ganglio centinela al primer ganglio linfático al que llega el drenaje linfático y que es también el primer ganglio afectado por las metástasis, generalmente el ganglio centinela suele ser un ganglio axilar del nivel 1. El cáncer de mama puede metastatizar en los ganglios supra-claviculares, pero se consideran que esas metástasis son distantes de cara a la estadificación ya que no existe un drenaje directo a estos ganglios, por lo que primero debe pasar por los ganglios axilares de los niveles 1, 2 y 3 ó por los mamarios internos antes de acceder a los ganglios supra-claviculares.
EQUIPO Y TÉCNICA ECOGRÁFICA
Para la ecografía mamaria se utilizan transductores de alta frecuencia adaptados para el estudio de campo cercano y suelen tener circuitos lineales de enfoque electrónico. Los transductores de 7.5 – 12 MHz que se utilizan habitualmente en la ecografía mamaria se enfocan a 1.5 – 2.0 cm, una distancia focal ideal para la ecografía mamaria que limita la promediación de volumen.
Como norma general, las lesiones que aparecen inmediatamente por debajo de la piel en la mamografía o que son palpables y tienen el tamaño de un guisante o un tamaño aún menor son las más expuestas al problema de promediación de volumen y deben examinarse siempre a través de alguna separación acústica.
La posibilidad de dividir la pantalla tiene una utilidad enorme en el diagnóstico por imagen de la mama. Se utiliza sobre todo para comparar imágenes especulares en las mamas derecha e izquierda y documentarse que el tejido fibroglandular asimétrico produce una asimetría mamográfica o una masa palpable; también sirve para documentar factores dinámicos como compresibilidad y movilidad en el modo de imagen congelada y modo simultáneo para visualizar la imagen de escala de grises en un lado y la ecografía Dopper color o potencia en el otro.
Es necesario documentar el lado (izquierdo ó derecho), la posición horaria en el plano frontal, la distancia al pezón y la orientación del transductor. Se utilizan 5 zonas para anotar la distancia al pezón: subareolar, axilar y 1, 2 y 3 para los anillos concéntricos de anchura idéntica que van desde el borde areolar hasta el límite de la mama (1 es el anillo central, 2 el anillo medio y 3 el anillo exterior). La distancia desde el pezón también se puede documentar en radios si vemos a la mama como una carátula de reloj podemos utilizar las zonas horarias para referirnos al radio en el cual observamos una determinada lesión.
