APENDICITIS DURANTE EL EMBARAZO
La apendicitis aguda durante el embarazo constituye la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico no obstétrico, reportándose a nivel mundial una incidencia de 0.1 a 1.4 casos por cada 1,000 embarazadas. Algunos estudios en América Latina han reportado una incidencia aproximada de 1 por cada 1,200 embarazos.
El diagnóstico correcto de apendicitis aguda durante la gestación representa un gran desafío, puesto que los signos y síntomas pueden variar dependiendo del trimestre en el cual se presenta la enfermedad, requiere un alto nivel de sospecha y destreza clínica y no confiar solamente en los signos clásicos y pruebas diagnósticas.
La sola condición del embarazo no aumenta el riesgo de padecer apendicitis aguda, incluso hay reportes que sugieren un posible efecto protector del embarazo para padecer esta enfermedad.3 Sin embargo, la no sospecha de esta enfermedad, así como el retraso en su diagnóstico, por las modificaciones fisiológicas y anatómicas presentes durante la gestación, tales como náusea, leucocitosis y desplazamiento progresivo del apéndice hacia una posición más cefálica, hacen que este grupo de pacientes esté expuesto a sufrir un mayor índice de complicaciones, tales como perforación, infección y trabajo de parto pretérmino2 y en algunas ocasiones la pérdida del embarazo, incluso la muerte materna y fetal.
Durante los últimos años a nivel mundial se han redoblado los esfuerzos para reducir la mortalidad materno-perinatal y, aunque, la apendicitis durante el embarazo es poco frecuente sabemos que es una enfermedad que puede complicar su evolución y que el retraso en su tratamiento se relaciona con un incremento de la morbimortalidad materna y fetal. El Hospital General Toluca Dr. Nicolás San Juan es una institución que atiende a un gran número de pacientes embarazadas, por lo que el objetivo del presente estudio es reportar la experiencia en el manejo de pacientes embarazadas con diagnóstico de apendicitis aguda y conocer su posible influencia en el incremento de la morbimortalidad materna y perinatal.
Pacientes y métodos
Se realizó un estudio observacional, retrospectivo, descriptivo, transversal en el que se revisaron los expedientes clínicos de pacientes embarazadas, con diagnóstico de apendicitis aguda, operadas de apendicectomía en el Hospital General Toluca Dr. Nicolás San Juan del ISEM, en un periodo de 3 años comprendido del 1 de marzo del 2007 al 28 de febrero de 2010. Las variables que se analizaron fueron: edad materna, edad gestacional, datos clínicos, tiempo de evolución, tipo de abordaje quirúrgico, complicaciones, mortalidad materna y mortalidad fetal.
Se utilizó estadística descriptiva, reportando frecuencias y porcentajes.
Resultados
Se analizaron 24 pacientes embarazadas con diagnóstico de apendicitis aguda que fueron sometidas a apendicectomía. El promedio de edad de las pacientes fue de 24 años con un rango de 16 a 38 años. Durante el periodo de estudio se presentaron un total de 14,593 nacidos vivos por lo que la proporción de embarazadas con apendicitis aguda fue de 0.16%.
Durante el periodo de estudio se operaron 634 mujeres por apendicitis aguda, de las cuales 24 estaban embarazadas lo que representa el 3.7%, para una relación de embarazadas vs no embarazadas de 1:26.
La edad gestacional tuvo un rango de 5 a 29 semanas con un promedio de 14.6 semanas. Sin embargo, la semana 8 fue la más afectada con cinco casos en total, seguida por la semana 29 con tres casos. El mayor número de casos se presentó durante el primer trimestre con un total de 13 (54%), cinco casos en el segundo trimestre (21%) y seis casos durante el tercer trimestre (25%) . El tiempo de evolución varió de 12 a 72 horas con un promedio de 37 horas, 11 pacientes presentaron 24 horas de evolución (46%).
Respecto a los datos clínicos, el dolor abdominal se presentó en el 100% de las pacientes, seguido de náusea y vómito en 12 pacientes (50%), fiebre en 6 pacientes (25%) y finalmente diarrea en 4 pacientes (16.6%). Los signos apendiculares reportados fueron signo de Mc Burney en 19 pacientes (79%), signo de Von Blumberg en 7 pacientes (29%) y signo de Rovsing en 7 pacientes (29%). Sólo cinco pacientes presentaron los tres signos antes mencionados (21%).
El tipo de abordaje quirúrgico más frecuente fue por línea media con 18 casos (75%) y 6 casos fueron abordados mediante incisión de Mc Burney (25%).
Se presentaron complicaciones en nueve pacientes (37%), de las cuales la más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica con tres casos (12%), seguidos de seroma en dos casos (8%), pérdida del embarazo en dos pacientes (8%), un caso con sepsis abdominal (4%) y un caso más presentó fístula cecocutánea (4%). No se presentó mortalidad materna, pero se presentaron dos casos de mortalidad fetal (8%).
Discusión
El embarazo no aumenta el riesgo de padecer apendicitis aguda. Por la misma razón, la frecuencia de esta enfermedad no varía cuando se compara con la población general. Sin embargo, los cambios que el embarazo produce en el organismo de la mujer hacen que la apendicitis aguda adquiera características peculiares durante este periodo, particularmente durante el tercer trimestre, haciendo variar sus manifestaciones clínicas y dificultando por lo mismo su diagnóstico y su tratamiento oportuno.5
En el presente estudio encontramos una incidencia de 1 por cada 608 embarazos, lo que difiere con lo reportado en la literatura, ya que algunos autores reportan una incidencia aproximada de 1 por cada 1,000 embarazos e incluso algunos estudios reportan incidencias de 1 por cada 1,500 embarazos.1,2 Nosotros atribuimos esta mayor incidencia a un mayor número de embarazos en nuestro medio, en un periodo relativamente corto de tiempo (14,593 embarazos en 3 años). Por lo que es necesario seguir pendientes del comportamiento de esta enfermedad en los próximos años. Expresándolo en porcentaje, la proporción de pacientes embarazadas con apendicitis aguda fue de 0.16%, lo cual contrasta con algunos reportes en donde se mencionan porcentajes de 0.05 a 0.07%.2 La edad materna promedio en el presente estudio fue de 24 años, lo cual coincide con lo reportado por la literatura, en donde se reportan promedios de edad de 25 a 28 años.1,2
La edad gestacional promedio fue de 14.6 semanas. Sin embargo, el trimestre en el que se presentó el mayor número de casos fue durante el primero, con un total de 13 pacientes que corresponden al 54%, lo cual difiere importantemente con lo reportado en la literatura, en donde el segundo trimestre se reporta como el más afectado, tal como lo reportado por Soto Bigot, Pastore y Basurto Kuba.1,2,4 Así mismo, otros estudios han reportado una mayor afectación durante el tercer trimestre.6 En nuestro estudio el segundo trimestre sólo se vio afectado en el 21% de los casos, lo que difiere con algunos estudios en los que se reporta un 59% de afectación durante el segundo trimestre.7
El dolor abdominal se presentó en el 100% de las pacientes, seguido por náusea y vómito, los cuales se presentaron en el 50% de nuestras pacientes, lo cual es muy similar a lo reportado por la literatura.7,8 El signo de Mc Burney se presentó en 19 pacientes (79%), el signo de Von Blumberg se encontró en 7 pacientes (29%) al igual que el signo de Rovsing. Sólo en 5 pacientes (21%) se presentaron los tres signos mencionados, esto es diferente de lo reportado por Álvarez et al quien encontró en su serie que el signo de Von Blumberg estuvo presente en el 100% de las pacientes.9
Nosotros encontramos un tiempo de evolución de 24 horas en 11 pacientes (46%), 5 pacientes tuvieron un tiempo de 48 horas (21%) y 4 pacientes tuvieron de 72 horas (17%), lo cual es muy similar a lo reportado por algunos autores como Gómez-Montes quien encontró 46% con 24 horas o más y 23% con 48 horas.8 Sin embargo otros autores reportan un 80% con 24 horas o menos de evolución,4 lo cual puede atribuirse al tipo de población que acude a los diferentes hospitales, ya que en las instituciones privadas habitualmente los pacientes acuden a solicitar atención médica de manera más temprana.
Respecto al tipo de abordaje quirúrgico, nosotros encontramos dos tipos de abordaje: 18 pacientes con abordaje por línea media (75%) y sólo 6 pacientes con abordaje tipo Mc Burney (25%), lo cual difiere con lo reportado en la literatura en donde se reporta la incisión de Mc Burney en 54% de los casos y la incisión media sólo se realiza en el 23%.8 La explicación que encontramos es la preferencia particular de cada cirujano.
En cuanto a las complicaciones postquirúrgicas nosotros encontramos que se presentaron en nueve pacientes (37%), de las cuales la más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica en tres pacientes (13%), le siguieron otras tales como seroma en dos pacientes (8%). Se presentó una paciente con sepsis abdominal (4%) y una más con fístula colocutánea (4%). Respecto a este tipo de complicaciones prácticamente no se reportan en la literatura, ya que la mayoría de los estudios enfocan sus reportes a la presencia de complicaciones que repercuten en el embarazo, como es la pérdida del producto de la gestación y la mortalidad materna. En este sentido, en nuestra serie encontramos que se presentaron dos pacientes (8%) con pérdida temprana del embarazo y a la postre, muerte fetal, lo cual es ligeramente más alto que lo reportado en la literatura en la que se consigna un 3 a 5% de mortalidad fetal en presencia de apendicitis no perforada y hasta un 36% en apendicitis perforada.1,2 No se presentó mortalidad materna lo cual coincide con la mayoría de los reportes de la literatura.
Por lo tanto, podemos concluir que la frecuencia de apendicitis en embarazadas es mayor en nuestro hospital que en reportado en la literatura. El primer trimestre del embarazo fue el más afectado con un 54%. La complicación más frecuente fue la infección de la herida quirúrgica seguida por la pérdida temprana del embarazo con 8%. Finalmente, el 66% de las embarazadas se encuentran en el grupo de edad de 16 a 25 años y no hubo mortalidad materna a causa de esta enfermedad.
