Biopsia hepática y ecografía
La ecografía en la práctica clínica supuso la reconsideración de la sistemática diagnóstica en numerosas enfermedades digestivas y, muy especialmente, en las que afectan al hígado y a las vías biliares. De hecho marcó el inicio de la pérdida de protagonismo de la laparoscopia, hasta entonces método de utilización prioritaria en los países de la Europa continental y cambió el procedimiento por el que se guiaba la punción-biopsia del hígado, en contraposición a la biopsia a ciegas cuyo sólo nombre promovía inquietud en pacientes y médicos, a pesar de las escasas complicaciones derivadas de la misma. Inicialmente, incluso, se consideró la posibilidad de que la ecografía sustituyera en la mayoría de los casos al diagnóstico anatomopatológico, Esta metodología evita la punción de lesiones localizadas (quistes, hemangiomas) o de vías biliares intrahepáticas dilatadas, que no pueden ser detectadas mediante percusión, arma fundamental para la realización a ciegas. Pone en manifiesto la elección de un punto de punción seguro. Este aspecto, confiado exclusivamente al hallazgo de una zona de matidez o submatidez (generalmente en uno de los últimos espacios intercostales derechos) en la modalidad a ciegas, ha sufrido un cambio fundamental con el uso de la ecografía, que permite elegir objetivamente el lugar de mayor seguridad, tanto en lo referente a que bajo el mismo se encuentra parénquima hepático como si el espesor de este permite la obtención de una muestra de longitud adecuada, evitando la punción de órganos vecinos.
En la serie más extensa publicada, el uso de guía ecográfica supuso menor tasa de complicaciones y de ingreso hospitalario, lo que justificó el aumento de costes. Aunque era de esperar que el descenso se debiera a menor riesgo de punción de órganos vecinos la diferencia se obtuvo al sumar hemorragia, dolor e hipotensión. No se explica por qué mecanismo pueda impedir la guía sonográfica el desarrollo de hemorragia, que generalmente se produce por punción de pequeños vasos intrahepáticos -no detectables mediante ecografía- o por desgarro de la cápsula (con frecuencia debido a que al paciente no mantiene la apnea durante la punción), sobre todo teniendo en cuenta que el número de intentos -otro factor que determina el riesgo de complicaciones- fue similar en ambos grupos.
A pesar de las ventajas que supone -según los datos anteriormente citados- para pacientes y médicos la guía sonográfica para la obtención de biopsias hepáticas percutáneas, sorprendentemente el método ha sido aceptado con lentitud. En encuestas realizadas en a la mayoría de los centros de primer nivel en Francia, Suiza, Inglaterra y Gales en un periodo que va desde 1991 a 1997, sólo entre el 34 y el 56% de las biopsias hepáticas percutáneas fueron obtenidas bajo control ecográfico.
La aparición de hematomas intrahepáticos después de la biopsia hepática era conocida por los laparoscopistas cuando y donde esta técnica era el vehículo habitual para la punción, ya que su formación podía identificarse, como colecciones subcapsulares, durante el corto periodo de tiempo necesario para vigilar el cese de la hemorragia postpunción que, en cuantía variable, es constante. Ambas incidencias suelen ser asintomáticas y no conllevan habitualmente complicaciones asociadas.
Llegando a dos conclusiones fundamentales: que no es necesaria la ecografía sistemática después de la práctica de biopsia hepática y que hace falta definir el concepto de complicación, aportando una propuesta en este sentido. Lo último tiene la importancia de identificar las consecuencias habituales de la biopsia, sin repercusión clínica y sin entidad para ser elevadas a la categoría de complicación, y evitar actuaciones que aumentan el coste sanitario.
