Carcinoma de vías biliares. Tumor de klatskin
Ecografía abdominal: El primer estudio que se realiza para determinar la presencia y el grado de dilatación biliar intrahepática y extrahepática es la ecografía.
El nivel de la obstrucción puede definirse en más del 90% de los pacientes con patología obstructiva. En presencia de obstrucción distal, la dilatación de los conductos extrahepáticos ocurre antes que cualquier cambio en los conductos intrahepáticos.
Ecoendoscopia: ha permitido mejorar el estudio de la patología en el colédoco distal evaluar en caso de tumores su invasión.
Tomografía computarizada: La tomografía computarizada del abdomen con sustancia de contraste endovenosa es útil para evaluar la posible obstrucción del tracto biliar. La tomografía computarizada helicoidal permite detectar lesiones de 5mm, no depende del operador como la ecografía y es especialmente eficaz en pacientes en que la obesidad o el gas intestinal dificulta la misma.
Permite objetivar, en patología neoplásica, el grado de invasión de estructuras vasculares para evaluar su resecabilidad.
Colangioresonancia nuclear magnética: permite generar imágenes de la vía biliar de alta resolución, sin la introducción de contraste oral o endovenoso, utilizando la capacidad de la bilis de resonar en la fase tardía del T2.
Las imágenes del árbol biliar en la relajación del T2, se obtienen gracias a la señal de alta intensidad de los liquidas estáticos o con bajo flujo como el biliar. Simultáneamente, los tejidos adyacentes presentan baja intensidad en esta fase tardía.
Colangiografia retrograda endoscópica: es un procedimiento endoscópico y radiológico combinado que permite la inspección del duodeno y de la región periampular así como la intubación directa y la visualización radiológica de los conductos biliar y pancreático. Está indicada para propósitos diagnósticos y para la definición de la anatomía pancreática y biliar. Las complicaciones de la CRE incluyen pancreatitis, colangitis y hemorragia.
Colangiografia percutánea transhepatica: la CPT con aguja de Chiba es un método invasivo, rápido, sencillo, seguro y con un porcentaje mínimo de complicaciones. Permite visualizar todo el árbol biliar en el 98% de los pacientes que presentan dilatación de los conductos biliares y en el 80% de aquellos que no tienen dilatación de sus vías biliares.
Se emplea para la CPT una aguja N 22 G (0,7mm de diámetro externo) de 15cm de largo. La selección del sitio de punción apropiado es importante debido a que este también puede ser el sitio de colocación de un catéter de drenaje. Se elige un espacio intercostal derecho en la línea axilar media o anterior, en relación caudal con el seno costo diafragmático.
Las distintas imágenes que pueden obtenerse al inyectar el medio de contraste en el hígado, son: dibujo del árbol biliar, repleción vascular, relleno linfático, infiltración perihepatica, relleno de cavidades intrahepaticas, manchas.
Tumores de la via biliar proximal
Tumores de klatskin
La sobrevida media del tumor de Klatskin no tratado es de 3 meses luego de la presentación clínica. Las causas de muerte son la falla hepática y colangitis; secundarias a la progresión local de la enfermedad con obstrucción biliar.
Las lesiones que comprometen la confluencia biliar están asociadas con peor pronóstico que los tumores distales.
El 65% de los tumores de Klatskin se observan ecográficamente como masas isoecogenicas con el parénquima hepático lo que dificulta su visualización. La invasión biliar puede corroborarse en el 95% , y la portal en un 50% de los pacientes en los que se observa la masa tumoral.
La tomografía computarizada complementa a la ecografía, teniendo más sensibilidad para detectar la masa hiliar, una eventual atrofia lobar y la relación entre el tumor y el lóbulo caudado.
Tratamiento
El único tratamiento curativo para estos tumores es la resección quirúrgica, ya sea mediante una resección local o en conjunto con una resección hepática, siempre con la exéresis del segmento I.
Opciones terapéuticas paliativas
Paliación quirúrgica
La mortalidad operatoria en la paliación quirúrgica tiene un rango entre 4 al 27%
Las conductas ante la irresecabilidad del tumor durante la laparotomía exploradora pueden ser las siguientes: Hepaticoyeyunoanastomosis en Y de Roux con drenajes
Transtumorales, bypass del segmento III a los conductos hepáticos izquierdos, cierre de la laparotomía y posterior tratamiento percutáneo.
Paliación no quirúrgica
El porcentaje de éxito en la colocación de los mismos se encuentra entre el 42 al 75%. Se ha dicho que el drenaje unilateral es efectivopara tratar la ictericia en un 80% de los pacientes.
Tratamiento. Tumores malignos del colédoco medio e inferior
Los métodos de diagnóstico por imágenes como la ecografía, la tomografía y la resonancia pueden mostrar la presencia de un tumor en la región periampular, indicando el nivel de obstrucción pero no la naturaleza de la misma ya que los tumores coledocianos, medios y dístales, no muestran una masa de tamaño suficiente como para ser visualizada.
La ecoendoscopía podría obtener información sobre la naturaleza de algunas estenosis biliares y del grado de penetración parietal de los tumores con una sensibilidad y especificidad cercana al 90% en algunos centros.
Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica puede ser muy valiosa ya que, en algunos casos, se pudo mostrar la invasión del colédoco distal que no involucra al conducto pancreático. Sin embargo, incluso en el estudio anátomo patológico, la diferenciación de tumores papilares y periampulares puede ser muy dificultosa. Cambios papilares observados en la ampolla de Vater e interpretados como cánceres ampulares bien diferenciados pueden alojar un tumor coledociano subyacente.
Tratamiento
La resección quirúrgica sigue siendo la única terapéutica que posee una posibilidad potencial de curación.
La mayoría de las series analizadas coincide en que el mejor tratamiento curativo de estos tumores es la duodenopancreatectomía.
En tumores del colédoco medio exclusivamente podría intentarse resecciones locales con anastomosis hepáticoyeyunalescon asa en y de roux.
Opciones terapéuticas paliativas
Paliación quirúrgica
La paliación quirúrgica de los pacientes con ictericia obstructiva por tumores periampulares se efectúa mediante derivaciones biliodigestivas.
El procedimiento más utilizado es, entonces, la colecistectomía y la hepático yeyuno anastomosis con asa en Y de Roux con o sin gastroentero anastomosis.
Paliación no quirúrgica
En las obstrucciones biliares bajas el método paliativo más utilizado es el endoscópico.Cuando los procedimientos endoscópicos no pueden efectuarse, la paliación mini invasiva debe ser percutánea, tal como se describe en los tumores proximales.
Artículo escrito por la Dra. Adriana Lizeth Oceguera
