Colangitis aguda: revisión de aspectos fundamentales
Infección bacteriana que complica la obstrucción de la vía biliar.
Etiopatogenia
Coledocolitiasis como la principal causa. La litiasis intermitente de la VB permite el ingreso de bacterias al colédoco y los cálculos actúan como nidos de adhesión y crecimiento bacteriano, favoreciendo el desarrollo del proceso infeccioso.
Las neoplasias malignas periampulares constituirían la segunda causa de CA.
Otras causas menos frecuentes incluyen la colangitis posterior a una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), estenosis benignas de VB, colangitis esclerosante primaria, síndrome de Mirizzi, divertículo duodenal, etc
Fisiopatología
Elevación de la presión de la VB debido a la obstrucción del colédoco distal. Como consecuencia, la presión se transmite retrógradamente hacia la VB intrahepática y produce disrupción de las uniones intercelulares a nivel hepatocelular, lo cual lleva a la translocación de bacterias y endotoxinas de la VB hacia el sistema vascular el llamado reflujo colangio venoso generando posteriormente septicemia, sepsis grave, shock refractario, falla multiorgánica y muerte. La hiperbilirrubinemia presente, también altera los factores inmunológicos de la VB.
Cuadro Clínico
Fiebre intermitente con calofríos, dolor en cuadrante superior derecho o hipocondrio
derecho del abdomen, e ictericia.
Ancianos e inmunocomprometidos pueden padecer un cuadro clínico atípico, con ausencia de fiebre o dolor
Laboratorio
Hiperbilirrubinemia de predominio directo y elevación de fosfatasa alcalina. Si la causa es coledocolitiasis, la bilirrubinemia en general es menor de 15 mg/dl.
La PCR, el recuento de leucocitos y la VHS se encontrarán elevados en la gran mayoría de los casos, dando cuenta de un proceso inflamatorio agudo. Documentar además el recuento de plaquetas, nitrógeno ureico, creatinina, protrombina, amilasa y hemocultivos, exámenes que permiten evaluar el grado de disfunción orgánica subyacente.
Imagenologia
Objetivo determinar la presencia/ausencia de obstrucción de VB, el nivel de la obstrucción y la causa de ésta.
La Ecografía Abdominal. Es el primer examen de apoyo imagenológico recomendado. Dentro de los hallazgos más sugerentes se encuentran la dilatación de VB y la presencia de colelitiasis; frecuentemente la EA omite la presencia de cálculos en colédoco distal.
Tomografía computarizada cuando se sospecha una causa no litiásica de CA, fundamentalmente una neoplasia de páncreas. La TC puede además documentar dilatación de la VB o complicaciones como un absceso hepático.
Bacteriología
Entre un 72 y 100% de los pacientes con CA presentan cultivos de bilis positivos.
Los gérmenes más frecuentemente encontrados en cultivos son: Echerichia coli, Klebsiella pneumoniae ,Enterobacter y Enterococcus.
También es frecuente encontrar gérmenes anaerobios en bilicultivos, del género Bacteroides y Clostridium, que habitualmente se presentan en infecciones polimicrobianas.
En pacientes con CA postoperatorias, portadores de prótesis biliar o de causas malignas se encuentran con mayor frecuencia gérmenes intrahospitalarios como SAMR, ERV y Pseudomona aeruginosa.
Tratamiento
El tratamiento médico inicial consiste en rehidratación, corrección de alteraciones
hidroelectrolíticas, corrección de coagulopatías, monitorización de signos vitales y diuresis, inicio de tratamiento antibiótico y reevaluación permanente.
Los pacientes, que no responden a medidas de manejo inicial y/o presentan repercusión multiorgánica corresponden al grupo con colangitis moderada y severa, por lo que requerirían medidas de soporte vital avanzadas, apoyo ventilatorio y circulatorio, y descompresión biliar lo antes posible.
Terapia Antibiótica
Primera opción: Ampicilina/Sulbactam, Piperacilina/Tazobactam, Cefalosporinas de tercera o cuarta generación, Quinolonas, Carbapenémicos. Se sugiere agregar cobertura para anaerobios en los esquemas que incluyen cefalosporinas o quinolonas, en los pacientes con CA grave y en grupos de riesgo ya descritos.
En general se acepta un mínimo de 5 a 7 días. En pacientes con hemocultivos positivos, algunos sugieren mantener el tratamiento antibiótico por 10 a 14 días. Se ha demostrado que en colangitis no grave, el uso de esquemas abreviados de antibióticos de 3 días sería igualmente efectivo en presencia de una drenaje biliar adecuado.
Drenaje de la Vía Biliar
La VB puede ser drenada mediante tres procedimientos: por vía endoscópica CPRE, de forma percutánea, drenaje biliar, percutáneo transhepático (DBPT) y por vía quirúrgica tradicional.
Uso de la CPRE como la primera opción de tratamiento.
La CPRE es el procedimiento de elección para establecer el drenaje de la VB, y el momento de la intervención estará determinado por la gravedad del paciente. En pacientes críticos se recomienda la CPRE en dos tiempos.
Para pacientes con colangitis grave, se recomienda realizar la CPRE en 2 tiempos: En un primer momento canular la VB y descomprimirla mediante el uso de stent o SNB. En un segundo tiempo, una vez que el paciente esté estabilizado, se debe realizar nueva CPRE, que incluya ETE y extracción de cálculos.
Como alternativa de tratamiento, el DBPT que ha demostrado altas tasas de éxito en
cuanto a la resolución de la obstrucción de vía biliar debe considerarse sólo en caso de que la CPRE esté contraindicada o fracase, dadas las complicaciones graves que puede presentar peritonitis biliar; hemorragia intraperitoneal.
El drenaje de VB mediante la cirugía abierta sólo está aceptado en el caso de pacientes que no puedan ser sometidos a los dos procedimientos anteriores por contraindicaciones anatómicas portadores de coledocoyeyunoanastomosis en Y de Roux.
