Criterios ecográficos diagnósticos de neoplasia maligna en el nódulo tiroideo
En los estudios de ultrasonido, la incidencia del nódulo tiroideo varía entre 19 y 40 %. Esta prevalencia está causada por nódulos tiroideos que no son detectados a la palpación y son un hallazgo incidental en la ecografía.
En la actualidad, la ultrasonografía es el método más usado en la evaluación del nódulo tiroideo.
Se practica con un transductor de alta frecuencia (7-13 mHz) y puede detectar nódulos de tan sólo 3 mm.
Permite, además, la detección de nódulos coexistentes con un nódulo dominante, evaluar la enfermedad multinodular, establecer la presencia de adenomegalias y sus características, definir o cambiar una conducta, tomar la muestra y hacer un seguimiento objetivo.
Los nódulos pueden ser sólidos o quísticos. Las lesiones quísticas poseen una probabilidad baja de ser malignas (3 %) y los nódulos en los que predomina el componente sólido tienen una probabilidad cercana al 10 % de ser malignos. Los nódulos benignos están rodeados por una cápsula y exhiben un halo sonográfico.
Los malignos muestran una señal hipoecoica, al igual que micro calcificaciones usualmente centrales que corresponden a cuerpos de psammoma.
La posibilidad de neoplasia maligna de un nódulo solitario con calcificaciones, es cercana a 55 % la de un nódulo solitario sin calcificaciones que es cercana a 23 %. Otros han encontrado que las micro calcificaciones tienen un valor diagnóstico de 70 % para cáncer pero con una sensibilidad de 36 %. Se describe también la característica de ser más altos que anchos, la presencia de papilas y el aumento de flujo Doppler intranodular, como criterios de riesgo de neoplasia maligna.
La punción por aspiración con aguja fina del nódulo tiroideo es el método de referencia para su evaluación; es un procedimiento seguro, rápido y de bajo costo.
Se llevó a cabo un estudio prospectivo de tres años en pacientes del Servicio de Cirugía de Cabeza y Cuello de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad de Caldas, evaluando los hallazgos ecográficos con los resultados de la punción por aspiración con aguja fina, el reporte del estudio de histopatología de la pieza quirúrgica o del seguimiento clínico cuando se hizo. En tres años se valoraron a pacientes con diagnóstico de nódulo tiroideo.
Los análisis microscópicos fueron realizados por el mismo patólogo. Inicialmente, se utilizó el reporte de carcinoma, benigno, insuficiente y neoplasia folicular.
A los pacientes objeto del estudio, previo consentimiento informado, se les practicó una punción con aspiración con aguja fina con aguja 22 con la técnica percutánea estándar bajo la ayuda de guía ecográfica.
En el último año del estudio, se aplicó la clasificación de la nueva guía del sistema Bethesda para el informe de la citopatología, que comprende:
categoría I, sin diagnóstico o resultado insatisfactorio
categoría II, benigna
categoría III, atipia o lesión folicular de significado indeterminado
categoría IV, neoplasia folicular o sospechosa de neoplasia folicular
categoría V, sospechosa de neoplasia maligna
categoría VI, maligna.
La cirugía siempre fue practicada por el mismo cirujano y se hizo en cada caso según el hallazgo de la punción con aspiración con aguja fina y de la condición clínica. Para el carcinoma, se practicó tiroidectomía total y vaciamiento del compartimento central; en casos de extensión ganglionar a otros niveles, se practicó vaciamiento modificado de cuello. Para la neoplasia folicular y para la enfermedad benigna, la decisión (tiroidectomía total o subtotal) dependió de la función tiroidea previa, la coexistencia con reemplazo hormonal, de si la enfermedad nodular era unilateral o bilateral y de la sospecha clínica. En algunos casos se acudió a la biopsia por congelación.
En los resultados se encontró predominio femenino con una relación de 9 a 1; la edad promedio fue de 47±14 años. El tamaño del nódulo tiroideo osciló entre 5 mm y 7 cm, con un promedio de 16±8 mm. Cerca de la tercera parte (28,3 %) fueron nódulos menores de 1 cm. Treinta y cinco pacientes requirieron una nueva biopsia por aspiración del nódulo por material insuficiente o falta de diagnóstico. La mayoría de los resultados de la biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía, fueron de lesión benigna.
Se encontraron 185 casos de categoría III o IV de Bethesda, los cuales fueron clasificados como neoplasia folicular.
Casi la mitad de los pacientes intervenidos quirúrgicamente (621) tuvieron confirmación de neoplasia maligna en la anatomía patológica y, de ellos, 40 tenían cáncer de tiroides con tamaño inferior a 1 cm.
Los hallazgos ecográficos de aquellos pacientes con diagnóstico de cáncer confirmado en la anatomía patológica, mostraron que la mayoría había presentado un nódulo hipoecogénico con calcificaciones y, con menor frecuencia, papilas e incremento del flujo Doppler intranodular. Aquellos con diagnóstico histopatológico de adenoma folicular, presentaban nódulos hipoecogénicos o no con predominio de las calcificaciones; los nódulos de bocio eran preponderante mente hiperecogénicos o isoecogénicos; los de tiroiditis fueron en su mayoría isoecogénicos con calcificaciones y, en estos, lo más llamativo fue la presencia de tabiques que separaban los nódulos en el interior de la glándula.
De los 185 pacientes cuya biopsia por aspiración indicaba con neoplasia folicular, la histopatología de la pieza quirúrgica confirmó que 40 % correspondía a carcinoma (60 con cáncer papilar y 14 con cáncer folicular) y, el resto, a enfermedad benigna (adenoma, bocio o tiroiditis). En el conjunto de los diferentes criterios ecográficos para enfermedad benigna siempre se obtuvo un nivel de concordancia débil. Los hallazgos ecográficos de neoplasia maligna tuvieron un nivel débil de concordancia de manera individual, con excepción de la hipoecogenicidad del nódulo tiroideo, que tuvo una concordancia moderada; la presencia de hipoecogenicidad, papilas y calcificaciones, tuvo una concordancia moderada. Si se le adicionaba el aumento del flujo Doppler intranodular, la concordancia fue alta. Muchos pacientes con nódulos menores de un cm requirieron una biopsia por aspiración con aguja fina, encontrándose un número no despreciable de casos de cáncer en los nódulos incidentales los cánceres de tiroides encontrados en nódulos menores de 1 cm presentaron los mismos criterios de neoplasia maligna que los más grandes, con excepción del flujo Doppler intranodular, el cual sólo fue detectado en 25 % de los casos debido, posiblemente, a que por lo pequeño no siempre mostraba un aumento de la irrigación. Un hallazgo llamativo es que los nódulos malignos menores de 1 cm fueron en su mayoría ovales, a diferencia de lo encontrado en otros estudios en los que se reportaron más largos que anchos; no se encontraron diferencias en esta característica entre los nódulos benignos y los malignos.
La hipoecogenicidad del nódulo, es uno de los factores de riesgo más importante de asociación con cáncer, si bien se presentó en este estudio como predominante en los nódulos malignos, también se encontró en casi la mitad de las neoplasias foliculares y, al menos, en 30 % de los nódulos benignos. Este hallazgo, asociado al hecho de que los nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos se encontraron también en casos de carcinoma y, a pesar de que la hipoecogenicidad se encontraba una concordancia moderada para neoplasia maligna, sugiere que esta característica por sí sola no permite confirmar o descartar una neoplasia maligna. Es llamativo que las micro calcificaciones se identificaron de manera similar en nódulos malignos, tiroiditis y en el adenoma folicular, y con mayor frecuencia que en el bocio; el aumento del flujo Doppler intranodular fue mucho mayor en los nódulos malignos y muy ocasional en los benigno.
Las papilas dentro de un nódulo implican un componente sólido y uno quístico, y se han considerado con mucha frecuencia como una de las causas de falsos negativos en una biopsia por aspiración con aguja fina no guiada por ecografía, dado que la aspiración del contenido quístico y la no aspiración del sólido da una información generalmente falsa sobre la verdadera naturaleza del nódulo.
En este trabajo se encontró que casi el 60 % de los nódulos por cáncer tenían papilas asociadas pero, también, aproximadamente, el 25 % de los benignos tenían papilas, criterio que aplicado de manera individual tuvo un nivel de concordancia moderado. Los tabiques fibrosos, pocas veces descritos en la literatura científica (imágenes del engrosamiento fibroso y tabiques que separan los nódulos), se encontraron muy frecuentemente en la tiroiditis, con un nivel alto de concordancia punto de vista ecográfico, que de una manera sencilla sugieren la necesidad o no de una biopsia por aspiración con aguja fina:
- categoría I, nódulos anecoicos de componente puramente quístico
- categoría II, nódulos isoecogénicos o hiperecogénicos sin micro calcificaciones, sin papilas, sin aumento del flujo Doppler intranodular que puede estar asociado o no a tractos fibrosos
- categoría III, un nódulo que independiente de su ecogenicidad tiene uno o dos criterios adicionales, como micro calcificaciones, aumento del flujo Doppler intranodular, presencia de papilas, irregularidad del mismo
- categoría IV, aquellos nódulos hipoecoicos con microcalcificaciones, papila en su interior y aumento del flujo Doppler intranodular.
La categoría I generalmente corresponde a lesiones quísticas
La categoría II, a nódulos de bocio o de tiroiditis,
La categoría III puede contener un bocio, neoplasia folicular tiroiditis y carcinoma
La categoría IV es preponderante la neoplasia maligna
Para las dos primeras se puede optar por una conducta expectante basada en el seguimiento;
para las dos últimas es necesaria una biopsia por aspiración con aguja fina.
COMENTARIO
El objetivo del articulo fue poder establecer criterios diagnósticos ecográficos de la neoplasia maligna del nódulo tiroideo, para tratar de estadificar en cuales es necesario realizar una punción por aspiración con aguja fina guida por USG y correlacionarlo con el resultado final del estudio anatomopatológico.
Los hallazgos ecográficos compatibles con malignidad fueron la hipoecogenicidad, las micro calcificaciones, presencia de papilas y alto flujo intranodular visto con el USG doppler.
La clasificación que se propuso:
La categoría I generalmente corresponde a lesiones quísticas
La categoría II, a nódulos de bocio o de tiroiditis,
La categoría III puede contener un bocio, neoplasia folicular tiroiditis y carcinoma
La categoria IV es preponderante la neoplasia maligna
En la categoría I y II se sugiere una conducta expectante basada en el seguimiento del paciente, en la categoría III y IV es necesaria realizar bipsia por aspiración con aguja fina del nódulo.
La ecografía es una herramienta diagnóstica para poder identificar nódulos tiroideos, aunque sea de menos de 1 cm con algún criterio de sospecha de malignidad es importante tomar una biopsia por aspiración con aguja fina guiada por ecografía y mandarlo a anatomía patológico y tener la certeza del resultado.
Artículo escrito por la Dra. Aurora Garrido Payan
