Diagnóstico por imagen en la patología hepática
Las técnicas de diagnóstico por imagen evolucionan constantemente a la par que los avances tecnológicos e informáticos, apareciendo nuevas técnicas radiológicas o mejorando las actuales, siendo difícil a veces establecer cuáles son las verdaderas ventajas, indicaciones y efectividad de las mismas. Por otro lado, la demanda de pruebas diagnósticas aumenta de manera exponencial, siendo raro el caso del paciente que acude a un especialista y no se realiza más de una prueba analítica y de diagnóstico por la imagen. Ante estos hechos todas las pruebas diagnósticas deberían estar suficientemente contrastadas científicamente antes de su uso clínico diario, estableciendo de manera conjunta entre clínicos y radiólogos cuáles deben ser las justificaciones de las peticiones, la rentabilidad de la prueba realizada, así como las ventajas y riesgos que conlleva. Cualquier estudio que aporte luz sobre la utilidad de alguna prueba diagnóstica en un problema concreto es bien aceptada por la comunidad científica en general, y en el caso de las pruebas de diagnóstico por imagen por los radiólogos, que se ven impotentes ante la avalancha de peticiones radiológicas con una justificación clínica dudosa. En el presente número, el artículo de J. L. Polo et al sobre lesiones hepáticas macroscópicas en pacientes con colestasis disociada estudia las aportaciones de la tomografía computarizada (TC) y la ecografía (ultrasonografía [US]) en la detección de lesiones focales hepáticas que puedan justificar los datos analíticos y más concretamente elevación de la fosfatasa alcalina y de la gammaglutamiltranspeptidasa (GGT). Su conclusión es que es infrecuente encontrar lesiones focales hepáticas que puedan justificar la colestasis disociada, siendo más probable descubrirlas en pacientes con tumores extrahepáticos y menos probable cuando el cociente fosfatasa alcalina GGT es superior a dos.
Una de las conclusiones que se puede extraer del artículo referido es que la utilización de técnicas diagnósticas por imagen de manera rutinaria en problemas clínicos concretos que aportan poco podrían ser sustituidas por otras. Se demuestra la utilidad de realizar estudios comparativos entre modalidades diagnósticas con una gran implantación en la práctica diaria, debiendo de hacer un esfuerzo entre todos para adecuar los métodos diagnósticos a los problemas clínicos y la efectividad de dichas pruebas diagnósticas.
En la actualidad las modalidades diagnósticas más implantadas en la práctica clínica para la valoración del parénquima hepático son la ecografía, la TC y la resonancia magnética (RM).
La ecografía se ha convertido en la prueba inicial en la mayoría de los problemas clínicos abdominales debido a su disponibilidad, inocuidad y rapidez de realización. Entre sus inconvenientes cabe destacar su baja especificidad y sensibilidad y la dependencia del operador que realiza la prueba, que puede variar de manera significativa entre distintos especialistas. La detección y caracterización de las lesiones focales con ecografía depende del tamaño de la lesión, de su ecogeneidad y del efecto de masa sobre estructuras adyacentes, habiéndose incrementado recientemente su efectividad gracias a la utilización de contrastes ecográficos que aumentan la diferenciación tejido sano-patológico en función de las características del tejido tumoral. La utilización de los ultrasonidos en el acto quirúrgico eleva en un 20%-30% la detección de lesiones metastásicas, siendo considerada en la actualidad como la prueba estándar.
La exploración radiológica de elección en caso de duda ecográfica o en la detección y caracterización de lesiones hepáticas es la TC, que recientemente ha experimentado un avance tecnológico importante. Los nuevos equipos incorporan un número mayor de filas de detectores del haz de rayos X que ha mejorado la resolución espacial de esta técnica y permite obtener un estudio de todo el parénquima hepático en una apnea con un tiempo de exploración entre 10 y 18 segundos, lo que ha hecho posible obtener imágenes del hígado en distintas fases de adquisición (arterial, portal equilibrio) tras la administración de contraste iodado. Además permiten estudiar las estructuras anatómicas en cualquier plano del espacio con reconstrucciones 3D, que son de gran valor en el mapa prequirúrgico de lesiones tumorales extensas, o en el estudio pretrasplante hepático . La TC con doble fase de adquisición (arterial y venosa) tiene una sensibilidad del 69%-71% y una especificidad del 86%-91% en la detección y caracterización de lesiones focales hepáticas 8.
La tomografía computarizada multicorte aporta una resolución espacial mejor que los equipos tradicionales monocorte o monocanal, pero en la actualidad no existen estudios que demuestren una mejor fiabilidad diagnóstica en la detección de lesiones focales hepáticas; éste es un ejemplo de lo enunciado previamente sobre la aparición de mejoras tecnológicas con gran impacto en el mercado, pero sin tiempo para evaluar su utilidad en los distintos problemas clínicos, generalizándose muchas veces su uso sin estudios que avalen su utilización frente a otros medios diagnósticos .
La última técnica diagnóstica incorporada en la valoración hepática desde el punto de vista de las técnicas de imagen es la RM, que al igual que las modalidades referidas anteriormente ha evolucionado tecnológicamente muy rápido en los últimos años. Así, la utilización de bobinas de superficie, matrices de alta resolución y secuencias ultrarrápidas nos dan la posibilidad de valorar el parénquima hepático con respiración mantenida, permitiendo utilizar la caracterización tisular que la resonancia aporta al diagnóstico de lesiones hepáticas como el hemangioma con una gran especificidad y sensibilidad; la RM es la técnica de elección para el diagnóstico del hemangioma, que, como es sabido, es el tumor benigno hepático más frecuente .
La aplicación de medios de contraste al estudio basal del hígado permite conocer la vascularización de la lesión, aumentar la detección de las mismas y completar el estudio morfológico del hígado con el árbol vascular, incluyendo el eje esplenoportal, de gran valor en la terapéutica quirúrgica de algunas lesiones o en los trasplantes. Existen contrastes denominados extracelulares, como los derivados del gadolinio, de mecanismo de acción semejante a los contrastes iodados, excretados por el riñón, y otros que son órgano o tejido específico como los captados por el sistema reticuloendotelial, compuestos por partículas ferromagnéticas que ayudan a delimitar la composición de la lesión focal en función de la captación del mismo por las células de Kupffer o con afinidad por el sistema hepatobiliar, que son captados por el hepatocito de manera selectiva como el mangafodipir trisódico 10,11. Así, las indicaciones de la RM hepática se circunscriben a casos con diagnóstico poco claro con otras técnicas diagnósticas y en aquellos casos en que existan contraindicaciones a la exposición a las radiaciones ionizantes como en la paciente gestante, la edad pediátrica, y en los casos de alergia a los contrastes iodados, si bien son cada vez más los casos de utilización de esta técnica como herramienta de primera línea diagnóstica dadas sus ventajas como la ausencia de radiaciones ionizantes, la buena caracterización tisular y la visión en cualquier plano del espacio.
Por lo expuesto previamente disponemos de un gran número de técnicas diagnósticas a utilizar en la valoración de las lesiones focales hepáticas, en ocasiones con unos protocolos de realización diferentes y que sería deseable se unificaran en todo el ámbito clínico en función de su fiabilidad diagnóstica frente a problemas médicos concretos. Se deben desarrollar algoritmos diagnósticos frente a las diferentes situaciones clínicas con estudios de la sensibilidad y especificidad que aportan las pruebas diagnósticas.
Debemos ser cautos a la hora de implantar los avances tecnológicos y estudiar su incorporación en la rutina diaria con cautela y con criterio de servicio al paciente, no dejándonos deslumbrar por los avances tecnológicos por muy impactantes que parezcan en un principio.
Como conclusión podríamos decir que tenemos métodos diagnósticos por la imagen de gran valor en la patología hepática, que incrementan cada día sus posibilidades diagnósticas en paralelo con los avances tecnológicos y que antes de su implantación debería ser estudiada su utilidad en la clínica diaria con estudios científicamente contrastados.
Artículo escrito por la Dra. Yazmin Saldaña Rodríguez
